Диагноза
Епителният рак на яйчниците, откриван при около 90% от случаите на болестта, се проявява по различен начин от двата разпространени неепителни вида на заболяването (герминативноклетъчни тумори и такива от половата връв). Диагностицирането на трите вида карциноми протича по донякъде различен начин [1-3].
Епителен рак на яйчниците
Симптоматика
Симптомите на епителния рак на яйчниците са неспецифични и много разпространени. Те се проявяват рядко и слабо в ранната фаза на болестта и са лесни за пренебрегване [1, 2]. Това е основна причина 60% от случаите на болестта да се откриват в напреднала фаза, когато броят, природата и интензитета на симптомите са много по-сериозни.
Научи още за...
Клинично признатите симптоми на епителен рак на яйчниците са [1, 2, 4]:
- Болка в корема и/или таза
- Констипация или диария
- Често уриниране
- Вагинално кръвотечение
- Подуване на корема
- Умора
При напреднало заболяване и затова евентуално наличие на асцит или абдоминална маса могат още да се наблюдават:
- Увеличаване на размера на корема
- Подуване и газове
- Гадене
- Лошо храносмилане (диспепсия) и евентуално бързо засищане (усещане за пълнота)
- Липса на апетит
- Загуба на тегло
Ако болестта се е разпространила през диафрагмата в плевралната кухина, са възможни още следните симптоми:
- Плеврален излив
- Респираторни проблеми (диспнея)
- Метастази в ингвиналните, аксиларните и/или супраклавикуларните лимфни възли
Едва една на около петстотин жени с описаните ранни симптоми има рак на яйчниците, а не страда от разпространено състояние като синдром на раздразненото дебело черво или миома на матката [1]. Като цяло пренасочване на пациента при специалист (гинеколог или онколог) е препоръчително в следните случаи [1, 5]:
- Наличие на асцит и/или абдоминална маса, която очевидно не е фибром.
- Жени с повече от 12-месечна история на синдром на раздразненото дебело черво, който се е появил след 50 годишна възраст. Състоянието рядко се проявява толкова късно през живота.
- Пациентки с необяснима умора, загуба на тегло и промени в чревните навици.
- Жени над 50-годишна възраст с чести (повече от 12 пъти на месец) i) подуване на корема и евентуално газове; ii) усещане за пълнота и/или липса на апетит; iii) коремни или тазови болки и iv) често уриниране (над 12 пъти дневно).
Диагностичен процес при епителен рак на яйчниците
Според препоръките на Европейската Асоциация по Медицинска Онкология (ESMO) след клиничния преглед трябва да се измери нивото на туморния маркер CA125 [2]. CA125 (Cancer Antigen 125) е протеин, който се отделя от епителните клетки в женските репродуктивни органи.
CA125 е повишен при около 50% от пациентите с ранен рак на яйчниците и около при 85% от тези с напреднало заболяване. Освен това повишени нива на CA125 се наблюдават и при други видове рак (гърда, бял дроб, дебело черво, панкреас), както и при поредица доброкачествени състояния като например ендометриоза или киста на яйчниците [2].
Недостатъчно високата специфичност и чувствителност на CA125 и липсата на други подходящи биомаркери (вкл. в комбинация) са още една причина за трудното ранно откриване на рака на яйчниците и невъзможността засега да се създаде програма за скрининг дори при високорискови пациенти [6].
Измерването на CA125 следва да се съчетае с образни изследвания като принципно първо се ползва ултразвуково изследване на тазовата област [2]. Трансвагиналната ехография позволява да се потвърди или отхвърли наличието на тумор и да се определи дали образуванието е доброкачествено или злокачествено [2, 7].
Компютърна томография се прилага рутинно за установяване на разпространението на болестта и планиране на хирургичната интервенция. Чрез същия метод се определя дали има наличие на плеврален излив и дали болестта се е разпространила отвъд диафрагмата. Наличието на плеврален излив не следва да се счита за индикация за стадий IV заболяване (изисква се цитологично потвърждение за злокачественост) [2].
Позитронно-емисионна томография се прилага основно за откриване на метастази или рецидиви на болестта. Използване на ядрено-магнитен резонанс при рак на яйчниците не се препоръчва [2].
Неепителен рак на яйчниците
Основните два вида неепителни карциноми, които се откриват в яйчниците, са герминативноклетъчните тумори и туморите на половата връв. Те са относително редки и преимуществено се откриват в сравнително ранна възраст и ранен стадий [3, 8, 9].
Диагностичен процес при герминативноклетъчни тумори (ГКТ)
Герминативноклетъчният рак на яйчниците се открива предимно в първите две десетилетия от живота и се среща при около 3,7/100 000 жени [3]. ГКТ обикновено засяга само единия яйчник и е най-често срещаният вид рак на яйчниците при жени до 30 години [9].
Симптомите на ГКТ включват [3, 8-10]:
- Коремна и/или тазова болка
- Усещане за натиск, напрежение в таза
- Нарушения в менструалния цикъл
- Вагинално кръвотечение
- Често или затруднено уриниране
- Напрежение в ректума
Диагнозата на герминативноклетъчен рак на яйчниците може да бъде затруднена и/или забавена, ако заболяването се прояви по време на бременност или пациентката възприеме симптомите си за начало на бременност [9, 10].
Според препоръките на Европейската Асоциация по Медицинска Онкология (ESMO) за диагностициране на ГКТ се ползва ултразвуково изследване на таза съчетано с измерване на алфа-фетопротеин (AFP) и бета-човешки хорион-гонадотропин (β-HCG) [3, 10]. Следва да се направи пълна кръвна картина, както и функционални тестове за чернодробна и бъбречна функция.
Герминативноклетъчният рак на яйчниците е склонен към метастазиране в бял дроб и медиастинум [8, 10]. Затова е задължително при всички пациенти да се направи рентгенография на гръдния кош. Препоръките на ESMO включват рутинно прилагане на компютърна томография (KT) за изследване на тазовата област и евентуално белия дроб [3]. Чрез КТ още се откриват метастази в черния дроб и ретроперитонеална лимфаденомегалия [8, 10].
При всички млади пациентки, които още нямат менструация, следва предоперативно да се изследва кариотипа, защото ГКТ туморите проявяват склонност да възникват при дисгенезия на половите жлези [3, 10].
Диагностичен процес при тумори на половата връв (ТПВ)
Ракът на яйчниците, дължащ се на тумори на половата връх, е хетерогенна група заболявания, като най-разпростреният вид ТПВ произлиза от „женските“ гранулозни клетки [3, 9, 10]. Гранулозоклетъчните тумори се появяват предимно около 50 година от живота [3].
Туморите на половата връв като цяло са нискомалигнени и се срещат при около 2/100 000 жени [3, 10]. В повече от 50% от случаите неоплазмите на половата връв са доброкачествени [3].
Симптомите на ТПВ са подобни на тези при другите видове рак на яйчниците. При гранулозоклетъчните тумори може да се наблюдава вагинално кръвотечение като при пременопаузални пациентки са възможни менструални нарушения и дори спиране на цикъла (аменорея) [9].
Удачен биомаркер за гранулозните тумори на половата връв е инхибин като инхибин B е повишен по-често от инхибин А [9].
Препоръките на ESMO за образна диагностика при тумори на половата връв съвпада с препоръките за герминативноклетъчни тумори [3].
Стадиране
Стадирането на рак на яйчниците се извършва по класификацията на Международната федерация по акушерство и гинекология (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO). През 2014 г. тя е съгласувана с TNM-класификацията на Американския съвместен комитет по рак (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и с тази на Международния съюз за контрол на рака (Union for International Cancer Control, UICC) [11].
Системата на FIGO/AJCC/UICC позволява едновременно стадиране на първични карциноми на яйчниците, фалопиевите тръби и перитонеума.
Таблица 1. Система на FIGO и кореспондиращa TNM класификация за стадиране на рак на яйчниците, карцином на фалопиевите тръби и първичен перитонеален карцином [11]
FIGO Стадий |
Описание на категорията |
TNM класификация |
|
Първичният тумор не може да бъде оценен. |
Tx |
|
Липсват данни за първичен тумор. |
T0 |
I |
Туморът е ограничен до яйчниците или фалопиевите тръби. |
T1-N0-M0 |
IA |
Туморът е ограничен в един яйчник (капсулата е интактна) или в една фалопиева тръба; без тумор по повърхността на яйчника или фалопиевата тръба; без малигнени клетки в асцит или перитонеален лаваж. |
T1a-N0-M0 |
IB |
Туморът е ограничен в двата яйчника (капсулата е интактна) или в двете фалопиеви тръби; без туморни клетки по повърхността на яйчници или фалопиеви тръби; без малигнени клетки в асцит или в перитонеален лаваж. |
T1b-N0-M0 |
IC |
Туморът е ограничен в единия или двата яйчника/фалопиеви тръби като се наблюдава едно от следните: |
T1c-N0-M0 |
IC1 |
Дисеминация по време на хирургията (surgical spill). |
T1c1-N0-M0 |
IC2 |
Целостта на капсулата е нарушена преди хирургията или има тумор по повърхността на яйчник/фалопиева тръба. |
T1c2-N0-M0 |
IC3 |
Малигнени клетки в асцит или перитонеален лаваж. |
T1c3-N0-M0 |
|
|
|
II |
Туморът обхваща един или два яйчника/фалопиеви тръби и е разпространен в малък таз или се наблюдава първичен перитонеален тумор. |
T2-N0-M0 |
IIA |
Разпространение и/или импланти по матка и/или фалопиеви тръби и/или яйчници. |
T2a-N0-M0 |
IIB |
Разпространение в други интраперитонеални тъкани. |
T2b-N0-M0 |
|
|
|
III |
Тумор в един или два яйчника/фалопиеви тръби или първичен перитонеален карцином с потвърдено цитологично или хистологично разпространение в перитонеум извън малък таз и/или метастази в ретроперитонеални лимфни възли. |
T3-N0/N1-M0 |
IIIA |
Метастази в ретроперитонеални лимфни възли със или без микроскопско ангажиране на перитонеум извън малък таз. |
T1,T2,T3a-N1-M0 |
IIIA1 |
Метастази единствено в ретроперитонеалните лимфни възли (хистологично или цитологично потвърдени). |
T3a1-N1-M0 |
- IIIA1(i) |
Метастаза в лимфен възел, която метастаза в най-големия си размер е ≤ 10 mm . |
T3a1-N1a-M0 |
- IIIA1(ii) |
Метастаза в лимфен възел, която метастаза в най-големия си размер е > 10 mm. |
T3a1-N1b-M0 |
IIIA2 |
Микроскопско ангажиране на перитонеум извън малък таз със или без позитивни ретроперитонеални лимфни възли. |
T3a2-N0/N1-M0 |
IIIB |
Макроскопско ангажиране на перитонеум извън малък таз с размер на метастазите ≤ 2 cm със или без позитивни ретроперитонеални лимфни възли. |
T3b-N0/N1-M0 |
IIIC |
Мaкроскопско ангажиране на перитонеум извън малък таз с размер на метастазите > 2 cm със или без позитивни ретроперитонеални лимфни възли. Включва разпространение на тумора по капсула до далак и черен дроб, но без да засяга паренхима им. |
T3c-N0/N1-M0 |
|
|
|
IV |
Далечни метастази (с изключение на перитонеални метастази). |
Всяко T/N -M1 |
IVA |
Преврален излив с потвърдена позитивна цитология. |
Всяко T/N -M1 |
IVB |
Паренхимни метастази и метастази в органи извън коремна кухина (вкл. ингвинални лимфни възли и лимфни възли извън коремната кухина). |
Всяко T/N -M1 |
Таблица 2. FIGO и AJCC TNM групи за стадиране на рак на яйчниците, карцином на фалопиевите тръби и първичен перитонеален карцином [11].
FIGO |
AJCC |
||
Стадий |
T стойност |
N стойност |
М стойност |
IA |
T1a |
N0 |
M0 |
IB |
T1b |
N0 |
M0 |
IC |
T1c |
N0 |
M0 |
IIA |
T2a |
N0 |
M0 |
IIB |
T2b |
N0 |
M0 |
IIIA |
T3a |
N0 |
M0 |
|
T3a |
N1 |
M0 |
IIIB |
T3b |
N0 |
M0 |
|
T3b |
N1 |
M0 |
IIIC |
T3c |
N0–1 |
M0 |
|
T3c |
N1 |
M0 |
IV |
Всяко T |
Всяко N |
M1 |
Регионални лимфни възли (N) |
|
|
|
Nx |
Статусът не е или не може да бъде определен. |
||
N0 |
Няма метастази в регионални лимфни възли |
||
N1 |
Налични метастази в регионалните лимфни възли |
||
Далечни метастази (M) |
|
||
Mx |
Статусът не е или не може да бъде определен |
||
M0 |
Няма далечни метастази |
||
M1 |
Има далечни метастази (с изключение на перитонеални метастази) |
Бележки:
1. Мястото на възникване на първичният тумор се отбелязва като Tov (овариален), Tft (фалопиеви тръби), Tp (перитонеум) или Tx (мястото на възникване не е определено).
2. Хистологичният вид на туморите следва да бъде определен.
3. Метастази в ретроперитонеалните лимфни възли трябва да са потвърдени цитологично или хистологично.
4. Екстензия на тумора от оменктума до далака или черния дроб (стадий IIIC) следва да се различава от изолирани паренхимни метастази на далака или черния дроб (стадий IVB).
Референции:
1. Божидар Славчев. Симптоми и признаци при овариален карцином, карцином на фалопиева тръба и първичен перитонеален карцином. Национално ръководство: Поведение при овариален карцином, МОРЕ 2014;9-11. (full text: http://www.more-conference.com/documents)
2. Ledermann JA, Raja FA, Fotopoulou C, et al. ESMO Guidelines Working Group. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(6):vi24-32. doi:10.1093/annonc/mdt333. (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/24/suppl_6/vi24/161051)
3. Colombo N, Peiretti M, Garbi A et al. ESMO Guidelines Working Group. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annal Oncol 2012;23(7):vii20–vii26. doi:10.1093/annonc/mds223. (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/23/suppl_7/vii20/143907)
4. Harding M. Patient.info Ovarian Cancer Professional Reference. Available at: https://patient.info/doctor/ovarian-cancer-pro
5. UK National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline CG122 Ovarian cancer: recognition and initial management. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg122
6. Чакалова Г, Иванов С. Скрининг за овариален карцином. Национално ръководство: Поведение при овариален карцином, МОРЕ 2014;19-22. (full text: http://www.more-conference.com/documents)
7. Димитров Р, Балев Б. Ултразвукова диагноза. Национално ръководство: Поведение при овариален карцином, МОРЕ 2014;23-29. (full text: http://www.more-conference.com/documents)
8. Berek JS & Bast RC Jr. Nonepithelial Ovarian Cancer. In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al., editors. Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition. Hamilton (ON): BC Decker; 2003. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13342/
9. Boussios S, Zarkavelis G, Seraj E et al. Non-epithelial Ovarian Cancer: Elucidating Uncommon Gynaecological Malignancies. Anticancer Research October 2016;36(10):5031-5042. doi:10.21873/anticanres.11072 (full text: http://ar.iiarjournals.org/content/36/10/5031.full)
10. Куртева Г, Трифонова И, Маринова В и съавт. Поведение при редки неепителни овариални тумори. Учебна книга: Клинично поведение при овариален карцином на гърда, МОРЕ 2014;235-244. (full text: http://www.more-conference.com/documents)
11. N. Colombo1*, C. Sessa2, A. du Bois3, J. Ledermann4, W. G. McCluggage5, I. McNeish6, P. Morice7, S. Pignata8, I. Ray-Coquard9, I. Vergote10,11, T. Baert3, I. Belaroussi7, A. Dashora12, S. Olbrecht10,11, F. Planchamp13 & D. Querleu14*, on behalf of the ESMO–ESGO Ovarian Cancer Consensus Conference Working Group‡. Available at: https://www.esmo.org/guidelines/gynaecological-cancers/newly-diagnosed-and-relapsed-epithelial-ovarian-carcinoma/esmo-esgo-consensus-conference-recommendations-on-ovarian-cancer