Лечението на рак на гърдата е сложен и многостъпков процес, чийто резултат зависи от сътрудничеството и координацията между различни специалисти. Ето защо според съвременните препоръки на Европейската Асоциация по Медицинска Онкология (ESMO) лечението трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип състоящ се от медицински онколог, хирург, лъчетерапевт, образен диагностик, патолог и специализирана (най-добре в рак на гърдата) онкологична медицинска сестра. 1 Пластичните хирурзи, специалистите по нуклеарна медицина, медицинските генетици, физиотерапевтите и социалните работници също могат да допринесат значително за планирането на лечението.6
Ролята на специализираната онкологична сестра е много съществена, защото комуникацията между лекуващият екип и пациентите е важна част от управлението на заболяването. 1, 2 Резултатът от усилията на екипа в немалка степен зависи от съдействието на болния и неговото ясно разбиране и подкрепяне на съвместно избраните терапевтични решения.
Психическото здраве на пациентите се отразява на ефективността на терапията, защото натрупващият се заради болестта стрес се отразява негативно на ендокринната и имунната системи, което на свой ред има неблагоприятни последици за имунния отговор и изобщо за прогресията на болестта. 3 Комуникацията с пациентите, съчетани с грижа за психиката им (напр. лечение на депресия), подобрява прогнозата. 3
Лечението на рака на гърдата се провежда от една страна според стадия на заболяването, а от друга според молекулярния вид на туморите (техният рецепторен статус - ER, PR, HER2). Логично успехът на лечението зависи в немалка степен от качеството на сътрудничество между хирурга, лъчетерапевта, патолога и онколога.
Целта на хирургическата намеса е цялостното отстраняване на тумора в т.нар. онкологични граници и евентуално засегнатите лимфни възли. Когато е възможна, съхраняваща гърдата операция е за предпочитане.
При хирургичното лечение на рака на гърдата има няколко вида операции, които могат да се извършват в зависимост от вида, стадия и местоположението на тумора, както и общото здравословно състояние и предпочитания на пациента. Основните видове интервенции са:7,8,9
Лумпектомия (органосъхраняваща операция) - при тази операция се отстранява само туморът и малка част от околната здрава тъкан, оставяйки по-голямата част от гърдата непокътната. Често е последвано от лъчетерапия, за да се намали рискът от рецидив на болестта. При някои пациентки може да се приложи и интраоперативна лъчетерапия (IORT - IntraOperative RadioTherapy). Към органосъхраняващите операции също така спада и квадрантектомията.
Мастектомия
Тотална (обикновена) мастектомия: Цялата гърда се отстранява, но лимфните възли под мишницата и мускулите под гърдата обикновено остават непокътнати.
Модифицирана радикална мастектомия: Цялата гърда се отстранява заедно с някои от лимфните възли в областта на подмишниците (аксиларни лимфни възли). Мускулите под гърдите обикновено остават непокътнати.
Радикална мастектомия: Това е по-обширна операция, при която се отстраняват цялата гърда, лимфните възли и мускулите на гръдната стена (големи и малки гръдни мускули). В днешно време този тип операция почти не се прилага.
Дисекция на аксиларни лимфни възли - при тази процедура някои или всички аксиларни лимфни възли се отстраняват, за да се определи дали ракът се е разпространил извън гърдата. Често се прави по време на мастектомия или лумпектомия, ако се подозират ракови клетки в лимфните възли.
Сентинелна лимфна биопсия - представлява отстраняване на стражевия (сентинелния) лимфен възел/възли (тези, които са първите лимфни колектори на дадена област). Процедурата е по-малко инвазивна в сравнение с дисекцията на аксиларни лимфни възли. Това се прави, за да се провери дали раковите клетки са се разпространили в лимфните възли, без да е необходима пълна дисекция.
На жени с много висок риск, както и на тези с предишно облъчване в областта на гръдния кош за лимфом или носителки на BRCA1 или BRCA2 мутации може да бъде предложена профилактична двустранна мастектомия и реконструкция. 1
Пациентите, които настояват за билатерална мастектомия, когато е възможна органосъхраняваща хирургия, следва да бъдат уведомени, че жените с ранен рак на млечната жлеза (РМЖ) вероятно имат дори по-добра прогноза при съхраняваща гърдата операция, отколкото при премахване на двете гърди. 1
На пациентките следва да се предлага реконструкция на гърдата при необходимост. При мастектомия, след която е необходима лъчетерапия, се препоръчва предварително консултиране с лъчетерапевта. Облъчването често уврежда импланта, води до промени във вида на гърдата и предизвиква усложнения (вж. 4) и затова е възможно реконструкцията да е по-добре да се направи след лъчетерапията.
При неоперабилно неметастатично заболяване се прилага неоадюванта терапия и евентуално лъчетерапия за свиване на тумора (и евентуален “downstaging”) след което, ако е възможно, се извършва хирургично премахване на тумора. 1, 4
Следоперативно лъчелечение се препоръчва във всички случаи на органосъхраняваща хирургия при ранен рак на гърдата, като лъчетерапията намалява риска от повторна поява на болестта през следващите 10 години средно с 15%. 1
Ползата от лъчетерапия след мастектомия не зависи от броя на засегнатите лимфни възли. Затова ESMO препоръчва рутинно следоперативно лъчелечение (СЛЛ) не само при пациентки с четири или повече положителни аксиларни лимфни възли и/или Т3-Т4 тумори, но и при пациентки с 1-3 положителни аксиларни лимфни възли. 1, 5 СЛЛ след мастектомия намалява риска от повторна поява на болестта средно с 20% за следващите 10 години.
Като цяло ESMO препоръчва валидирани в големи проспективни проучвания по-кратки схеми на фракциониране (например 15-16 фракции с 2,5-2,67 Gy еднократна доза). СЛЛ не бива да се прилага едновременно със системна терапия с антрациклин и/или таксан. 1
При някои пациентки, отговарящи на съответните критерии е възможно и прилагането на интраоперативна лъчетерапия - лъчетерапия приложена директно в мястото на туморното ложе по време на самата операция(IORT - IntraOperative RadioTherapy).9
Неоадювантна терапия се препоръчва при: 5
- Големи тумори, за да се създадат условия за органосъхраняваща операция чрез намаляването на размера им
- При локално напреднали карциноми (стадий IIIА), за да се извърши своевременно лечение на налични микрометастази и да се създадат по-добри условия за хирургическото отстраняване на тумора
- При неоперабилен локално напреднал РМЖ (стадии IIIВ, С), за да се свият туморите и евентуално да се създадат условия за хирургическа намеса и дефинитивно лъчелечение
Ако няма основания за противното, всички жени с рак на гърдата следва да бъдат лекувани с адювантна системна терапия. Терапията трябва да започне 2-6 седмици след операцията, защото ефективността на лечението намалява при по-продължително изчакване. 1
Химиотерапия се препоръчва при повечето случай на HER2 позитивен, високорисков HER2 негативен и тройно негативен РМЖ. Ползата от цитотоксична терапия като цяло е по-висока при хормонално негативно заболяване. 1 Други методи за системно лечение са съответно ендокринна терапия при хормон-позитивни тумори, тагретна терапия при HER2+ и имунотерапия.
Източник: European Society for Medical Oncology. Breast Cancer: Multidisciplinary Work. ESMO, www.oncologypro.esmo.org/education-library/esmo-books/essentials-for-clinicians/breast-cancer/multidisciplinary-work. Accessed 2 Apr. 2025.
Референции:
1. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015;26(Suppl. 5):v8-v30. doi:10.1093/annonc/mdv298 (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/26/suppl_5/v8/344805/Primary-breast-cancer-ESMO-Clinical-Practice)
2. Wolff AC, Elizabeth M, Hammond H et al. Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2013;31(31);3997-4013. doi: 10.1200/JCO.2013.50.9984 (full text: http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2013.50.9984)
3. Spiegel D. Mind matters in cancer survival. Psychooncology 2012;21(6):588-93. doi: 10.1002/pon.3067. (full text: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3370072/)
4. Национални стандарти за лечение на рака, 2020. Българско онкологично научно дружество. Достъпно на страницата на БОНД (https://www.oncologos.eu/phocadownload/standarti-za-lechenie-2020.pdf)
5. Coates АS, Winer EP, Goldhirsch A et al. Tailoring therapies – improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann Oncol 2015;26 (8):1533-1546. doi: 10.1093/annonc/mdv221 (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/26/8/1533/248075/Tailoring-therapies-improving-the-management-of)
6. European Society for Medical Oncology. Breast Cancer: Multidisciplinary Work. ESMO, www.oncologypro.esmo.org/education-library/esmo-books/essentials-for-clinicians/breast-cancer/multidisciplinary-work. Accessed 2 Apr. 2025.
7.Cancer Research UK. "Types of Surgery for Breast Cancer." Cancer Research UK, https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/treatment/surgery/types-surgery . Accessed 2 Apr. 2025.
8. American Cancer Society. "Surgery for Breast Cancer." American Cancer Society, www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/surgery-for-breast-cancer.html . Accessed 2 Apr. 2025.
9. Williams, Norman R et al. “Intraoperative radiotherapy for breast cancer.” Gland surgery vol. 3,2 (2014): 109-19. doi:10.3978/j.issn.2227-684X.2014.03.03
10. Loibl, Sibylle, et al. "Early Breast Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-Up." Annals of Oncology, vol. 35, no. 2, 2024, pp. 159-182.
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
