Молекулярна класификация на рака на гърдата

Молекулярна класификация
 

Ракът на гърдата е хетерогенно заболяване, което хистологично се проявява по множество различни начини. Световната здравна организация (СЗО), прилагайки морфологично-описателна класификация, описва около 20 вида варианта на инвазивни карциноми [1, 2].
Класификацията на СЗО с огромното си многообразие има ограничено клинично приложение и затруднява избора на прецизно лечение, основаващо се на биологичните характеристики на тумора и индивидуалния статус на пациента [2-6].
Ето защо съвременните ръководства за диагностика и лечение на рак на гърдата използват молекулярна класификация основаваща се на биологичните характеристики на туморите [2-6]. Подобен подход при класифицирането позволява морфологичното многообразие при рака на млечната жлеза (РМЖ) да се сведе до няколко типа, които независимо от малките си различия като цяло се лекуват еднакво и имат относително сходна прогноза.
Основните клинично значими параметри на РМЖ туморите са експресията на основните им биомаркери – естрогенов (ER), прогестеронов (PR), HER2 рецептори и Ki-67 (маркер за пролиферационна активност) [7]. През 2011 г. експертното консенсусно решение от St Gallen International Breast Cancer Conference е да се възприеме нова класификация на рака на гърдата на базата на горните четири параметъра [7] и тя да се въведе в клиничната практика [3-6].
Според статуса на ER, PR и HER2 рецепторите и експресията на Ki-67 РМЖ се разделя на четири вида (Таблица 1).

Таблица 1. Молекулярна класификация на рак на гърдата , St. Gallen 2011 [1, 7, 8].

*В случай че Ki-67 не е определен, алтернативни характеристики на тумора като например степен на диференциация (G) може да се ползват за определяне на вида му [7].

Фигура 1. Разпространение на молекулярните подвидове рак на гърдата [10-12].

• Луминален А подтип се среща при около 50% от първичните случаи на РМЖ. Той е нископролиферативен и хормонално позитивен и затова има благоприятна прогноза [1, 8, 10, 11]. Метастазира относително по-рядко от другите подвидове РМЖ като при около 2/3 от пациентите се наблюдават разсейки в костите и едва при 1/4 в белия или черния дроб и далечните лимфни възли [10].
• Луминален B подтип се наблюдава при 15%-25% процента от случаите. При него е висока пролиферационната активност и ниска степента на туморната диференциация (G2-G4) [8]. Прогнозата е значително влошена спрямо луминален А подтип като се наблюдава по-ниска средна преживяемост, по-нисък обективен отговор към хормонална и /или HER2 таргетна терапии и по-кратко време до поява на далечни метастази през първите 5 години след диагнозата [9]. Рискът за повторна поява на заболяването при луминален B подтип до 5 години след диагнозата е близък до този при славещите се с лоша прогноза HER2-позитивен (нелуминален) и тройно негативен подвидове [9, 10].
• HER2-позитивен (нелуминален) подтип бива откриван при около 7% от случаите на РМЖ [8, 10]. Характеризира се с средна степен на туморна диференциация (G2, G3) и в около половината случаи позитивни лимфни възли [10]. Склонен е към метастазиране в мозъка, костите, черния и белите дробове особено първите 5 години след диагнозата [10]. Прогнозата на HER2+ нелуминалните тумори е близка до тази на тройнонегативните, когато лимфните възли са засегнати и много по-добра, когато не са [11]. Това донякъде обяснява критичната роля на анти-HER2 таргетната терапия за лечението на този вид РМЖ [11].
• Тройнонегативен (базалоиден) подтип се диагностицира при около 15%-20% от пациентите с рак на гърдата и като цяло има най-лошата прогноза от всички подтипове на заболяването [8]. Тези тумори имат като цяло най-краткото време до метастазиране от всички видове рак на гърдата и освен това най-често проявяват разсейки в мозъка, белите дробове и далечните лимфни възли [10].