Венозната оклузия на ретината (retinal vein occlusion, RVO) означава група заболявания, характеризиращи се с нарушено венозно оттичане от кръвообращението на ретината.
RVO може да се класифицира според мястото на нарушение по следния начин (фиг.1):
Оклузия на централната вена на ретината (central retinal vein occlusion, CRVO) - при оклузия преди оптичния диск.
Хемиретинална венозна оклузия (hemiretinal vein occlusion, HRVO) - при оклузия, възникнала в бифуркацията на вената на ретината;
Оклузия на клон на vena centralis retinae (branch retinal vein occlusion, BRVO) - при оклузия на някой от малките притоци на vena centralis retinae;1
Някои автори различават само два типа венозна оклузия на ретината - CRVO и BRVO.2 Те могат да бъдат допълнително разделени на исхемичен и неисхемичен тип, като се вземе предвид зоната, в която е нарушена капилярната перфузия. Това разделение е важно, тъй като влияе на терапевтичните решения. В някои източници тези два типа се възприемат като спектър на едно и също състояние, а не като две отделни такива.3
Фигура 1. Видове RVO и някои техни усложнения. А. Флуресцеинова ангиография на BRVO, усложнена с неоваскуларни съдове. В. Флуоресцеинова ангиография при HRVO с формирана зона на неоваскуларизация. С. Флуоресцеинова ангиография на ирисова пропускливост при CRVO, при гониоскопия се наблюдава неоваскуларизация на ъгъла на предната камера.2
RVO представлява втората най-честа причина за ослепяване поради съдов проблем в ретината след диабетната ретинопатия. Най-честа е BRVO формата, която засяга 0,4% от хората по света, докато CRVO формата засяга около 0,08%. Няма полова зависимост, но рискът от RVO се увеличава с възрастта. BRVO се среща по-често в азиатската и латиноамериканската популация в сравнение с бялата раса. При CRVO такава зависимост не е установена.2
Поради това, че има установена асоциация между RVO и атеросклерозата, рисковите фактори за тези две състояния са идентични 3 - артериална хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия.4 Атеросклерозата не е задължителен фактор, RVO може да бъде резултат от възпаление, вазоспазъм или компресия (например - BRVO поради компресия на вената от задебелена артериола в мястото на пресичане). Друга причина за BRVO е тромбофилия.
От друга страна, централната оклузия на ретината се асоциира със заболявания като: глаукома, повишено вътреочно наляганe2, сънна апнея, тромбофилия (особено при млади пациенти), хомоцистеинурия.1
Други рискови фактори за RVO са: хиперкоагулабилитетни състояния, хиперхомоцистеинемия, антикардиолипинови антитела, дефицит на протеин C и протеин S, мутация в гена за протромбин, мутация в гена за фактор V.2
RVO може да протича безсимптомно или с оскъдна симптоматика, особено когато зоната с нарушено кръвообращение не засяга макулата. Независимо от това съществува риск за загуба на зрението по различни механизми: едем на макулата, исхемия на макулата, невропатия на зрителния нерв, витреална хеморагия и отлепване на ретината.
Повишеното вътреочно налягане (ВОН) води до туртуозност на вените (извиване, удължаване и дилатация), влажни ексудати в ретината и едем на зрителния нерв. При прогресия на застоя във венозните съдове и развитие на едем на макулата могат да се наблюдават зрителни симптоми - замъглено зрение и метаморфопсии. Тежката конгестия може да се усложни с хеморагия в стъкловидното тяло. 1
Различните видове RVO имат различни прояви:
Централна венозна оклузия на ретината (CRVO)
Намалена зрителна острота;
Относителен аферентен дефект на зеницата;
Наличие на интраретинни хеморагии и влажни ексудати;
Поне 10 дисковидни области на нарушена капилярна перфузия, видими при флуоресцеинова ангиография - свързват се с висок риск за неоваскуларизация;
Промени в електроретинограмата - намалена амплитуда на b-вълните, намалено отношение b/a вълни, удължено implicit time на b-вълните.
При CRVO се наблюдават множество хеморагии, влажни ексудати и тежка туортиозност на вените. В по-малка степен е възможно развитието на макулен едем. Наличието на исхемия разделя CRVO на исхемична и неисхемична форма. Исхемичната форма е по-тежка поради отделянето на васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF) и формиране на неоваскуларни съдове в ретината, оптичния диск и ириса.
Специфичен подвид на CRVO е ювенилната му форма. Тя се наблюдава при пациенти под 50 годишна възраст, често се дължи на възпалителен процес и има добра прогноза, като в някои случаи се самоограничава. Има по-малък риск от развитие на усложнения и добър отговор на периокуларна и интравитреална терапия.2
Хемиретинална венозна оклузия на ретината (HRVO)
Този вариант на CRVO се наблюдава в около 20% от случаите и засяга по сходен начин само една от хемисферите на очното дъно. Диференциална диагноза на това състояние трябва да се прави с хемисферната форма на BRVO. 2
Клонова венозна оклузия на ретината (BRVO)
BRVO може да се раздели в 3 подвида: майорна, хемисферична и макулна клонова оклузия. Основната форма се наблюдава при нарушение на оттока от големите клонове на v. retinae. При хемисферичната форма се нарушава венозното кръвообращение само на половината ретина, а при макулната - само на макулата. При BRVO рискът от неоваскуларизация е по-малък, отколкото при CRVO.
При преглед се наблюдават секторни хеморагии, които могат да бъдат интраретинни и повърхностни, едем, влажни ексудати, венозна дилатация и тортуозност.2
Освен клиничната картина на заболяването, други инструментални и образни методи подпомагат поставяне на диагнозата. Такива са:
Лабораторни показатели, които могат да бъдат основни:
Пълна кръвна картина;
Електрофореза на серумни белтъци;
Маркери за бъбречна функция - урея, креатинин (за изключване на бъбречно заболяване и асоциирана с него хипертония);
Нива на глюкоза и гликиран хемоглобин (наличие и тежест на захарен диабет);
Липиден профил;
Или допълнителни:
Серумни нива на хомоцистеин;
Скрининг за тромбофилии;
Антифосфолипидни антитела и други.
Оптична кохерентна томография (optical coherence tomography, OCT) - инструментален метод за установяване на макулен едем (МЕ), субретинална течност, сухи и влажни ексудати. OCT е златен стандарт за установяване на МЕ, тъй като той има пряка взаимовръзка с тежестта на BRVO.
Оптична кохерентна томографска ангиография - инструментален метод, който позволява изследването на повърхностния и дълбокия венозен плексус на ретината. По-често проблеми с перфузията се наблюдават в дълбокия плексус. OCT ангиографията може да открие дълбоки капиляри и интраретинни комуникации, които трудно се установяват с други методи.
Образна диагностика на хороидеята - този метод не е рутинен при преглед на пациент с RVO, но може да бъде полезен за отчитане на кръвоснабдяването на хороидеята.
Фундусна флуоресцеинова ангиография (FFA) - използва се за установяване на перфузията в ретината и наличието на неоваскуларни съдове. FFA се използва и за изчисляване на исхемичния индекс на ретината - процентите засегната зона, която не се перфузира, в сравнение с общата ретинна повърхност. Ако исхемичният индекс е над 45%, рискът за възникване на неоваскуларизация е голям. Друг важен параметър е индексът за пропускливост, който съответства на тежестта на МЕ. 2
Лечение на CRVO
Препоръчва се навременното прилагане на интравитреални anti-VEGF инжекции ежемесечно или дексаметазонов имплант при наличие на CRVO с макулен едем. CRVO без макулен едем може да се саморазреши. Около ⅔ от пациентите възстановяват зрителната си острота след поставянето на 6 anti-VEGF инжекции, половината от тях се възстановяват при прилагането само на 3 инжекции. Ежемесечното лечение с anti-VEGF медикаменти продължава до максимално възстановяване на зрението. Пациентите на такъв режим трябва да се мониторират на всеки 1-2 месеца, за да се открият и лекуват евентуални усложнения.
При пациентите, които избират да се лекуват с дексаметазонов имплант, се налага мониторинг за повишаване на ВОН и развитие на катаракта.
Лечение на макулен едем при исхемична форма на CRVO
При пациенти със зрителна острота 6/69 или по-малко, anti-VEGF терапията е показана само при МЕ. Ако няма подобрение в зрението след 3 инжекции, терапията следва да бъде преустановена. След прекратяване на терапията пациентите трябва да бъдат проследявани на всеки 1-2 месеца за процеси на неоваскуларизация.
Лечение на исхемична форма на CRVO с неоваскуларизация на предния сегмент
Пациентите с CRVO трябва да бъдат проследявани ежемесечно за развитие на неоваскуларни процеси. При най-малкият знак за такива се включва терапия с anti-VEGF агенти и лазерна фотокоагулация.
Лечение на неоваскуларна глаукома
Да се инициира терапия с топикални средства, понижаващи ВОН, хирургична интервенция или криоаблация.
Лечение на BRVO
Отново основи средства на избор са anti-VEGF медикаментите и дексаметазоновият имплант. Ако се наложи прилагане на лазерна фотокоагулация, тя е подходяща за око с МЕ поради BRVO с давност поне 3 месеца и зрителна острота 6/12 или по-малка, без да се наблюдават големи макулни хеморагии и без перфузионни промени във фовеята.
Неоваскуларизация на оптичния диск или ретината е индикация за лазерна фотокоагулация. Препоръчва се пациенти с исхемична BRVO да се следят чрез контролни прегледи на всеки 3-4 седмици. 5
Овладяването на рисковите фактори е ключов момент в профилактиката. Това включва нормализиране на артериалното налягане, кръвната глюкоза, дислипидемията и други отклонения, които могат да предизвикат RVO. Профилактиката трябва да се провежда от мултидисциплинарен екип, заедно със семеен лекар и други специалисти. 2
Референции:
1. Ip, Michael, and Andrew Hendrick. “Retinal Vein Occlusion Review.” Asia-Pacific journal of ophthalmology (Philadelphia, Pa.) vol. 7,1 (2018): 40-45. doi:10.22608/APO.2017442
2. Romano, Francesco et al. “Update on Retinal Vein Occlusion.” Asia-Pacific journal of ophthalmology (Philadelphia, Pa.) vol. 12,2 (2023): 196-210. doi:10.1097/APO.0000000000000598
3. Nicholson, Luke et al. “Retinal vein occlusion (RVO) guideline: executive summary.” Eye (London, England) vol. 36,5 (2022): 909-912. doi:10.1038/s41433-022-02007-4
4. O'Mahoney, Paul R A et al. “Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis.” Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960) vol. 126,5 (2008): 692-9. doi:10.1001/archopht.126.5.692
5. Nicholson, Luke et al. “Retinal vein occlusion (RVO) guideline: executive summary.” Eye (London, England) vol. 36,5 (2022): 909-912. doi:10.1038/s41433-022-02007-4
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
