Стадиране
Възприетият световен стандарт за стадиране на рак на гърдата ( рак на млечната жлеза РМЖ) е анатомичната TNM класификация на Американския съвместен комитет по рак (AJCC). По-надолу е дадена актуалната 8-ма версия на класификацията на AJCC от 2017 г. [1].
Важна разлика със седмата версия (2010 г.) е, че лобуларният карцином in situ (LCIS) е премахнат от стадирането, защото не е се отчита като злокачествено образование, а само като рисков фактор за развитието на такова [1].
Имунохистохимичните методи за откриване на хормонален/HER2 статус (без Ki-67), както и евентуално генетични тестове са добавени като препоръка за допълване на стадия на рака настоящата версия на TNM класификацията на AJCC с цел подобряване на прецизността на лечението и достоверността на прогнозата (т.е. тройно негативен стадий IIA първичен тумор има много по-лоша прогноза от напр. ER+/HER2+ IIA карцином като двата следва да се лекуват по различен начин) [1].
Включването на биологичните характеристики при стадирането е наречено прогностично стадиране. То отчита в стадия природата на заболяването. Например, тройно негативен Т1N0М0 тумор ще бъде стадий IIA вместо IA, за да се отчете влошената прогноза [12]. Прогностичното стадиране е в процес на разработка.
Туморите трябва да са хистологично доказани. В случаи на множествени първични симултанни тумори в едната гърда за стадиране се използва тумора с най-висока Т категория. Симултанните билатерални злокачествени тумори на гърда се стадират поотделно. Необходимият минимум изследвания за определяне на категориите T, N и M са физикален преглед и образно изследване.
Първичен тумор (Т) – клинична (cT) и патологична (pT) класификация [1]
T категория |
Т критерии |
|
Tx |
Първичният тумор не може да бъде оценен |
|
T0 |
Няма доказателства за първичен тумор |
|
Tis (DCIS) |
Дуктален карцином in situ |
|
Tis (Paget) |
Болест на Paget на гръдното зърно, която не е свързана с инвазивен карцином и/или карцином in situ (DCIS) в подлежащия паренхим на гърдата. Карциномите в паренхима на гърдата, свързани с болестта на Paget, се категоризират въз основа на размер и характеристики на паренхимния тумор, като се отбелязва и наличието на Paget |
|
T1 |
Тумор с максимален размер ≤ 20 mm |
|
T1mi |
Тумор с максимален размер ≤ 1 mm |
|
T1a |
Тумор с максимален размер > 1 mm, но ≤ 5mm. Размерът се закръгля към следващото цяло число, т.е. всяко измерване > 1.0-1.9 mm се отчита като 2 mm |
|
T1b |
Тумор с максимален размер > 5 mm, но ≤ 10 mm |
|
T1c |
Тумор с максимален размер > 10 mm, но ≤ 20 mm |
|
T2 |
Тумор с максимален размер > 20 mm, но ≤ 50 mm |
|
T3 |
Тумор с максимален размер > 50 mm |
|
T4 |
Тумор с всякакви размери, който е разпространен директно към гръдна стена и/или кожа (разязвявания или кожни възли). Инвазия единствено в дермата не се отчита като Т4 |
|
T4a |
Разпространение към гръдна стена, с изключение на прикрепване/проникване само в пекторалния мускул |
|
T4b |
Разязвяване и/или ипсилатерални сателитни кожни възли, и/или оток (включително тип портокалова кора) на кожа, които не отговарят на критерии за инфламаторен карцином |
|
T4c |
Едновременно T4a и T4b. |
|
T4d |
Инфламаторен карцинoм |
Регионални лимфни възли (N) – клинична (cN) и патологична (pN) класификация [1]
Категория |
Критерии |
|
Kлинична класификация |
|
|
cN(sn)/cN(f)* |
|
|
cNx |
Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (напр. са предварително отстранени) |
|
cN0 |
Няма метастази в регионалните лимфни възли (негативни резултати при образно или клинично изследване) |
|
cN1 |
Метастази в подвижни ипсилатерални аксиларни лимфни възли от нивo I, II |
|
cN mi |
Микрометастази (клъстер от около 200 клетки с размер не по-малък от 0.2 mm, но не по-голям от 2.0 mm). Забележка: cN mi категория се ползва рядко, но е необходима например при биопсия на сентинелни лимфни възли след проведена неоадювантна терапия. |
|
cN2 |
Метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли от ниво I, II, които са фиксирани или сраснали или Метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли при отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли |
|
cN2a |
Метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли от ниво I, II, които са сраснали помежду си или фиксирани към други структури |
|
cN2b |
Метастази единствено в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли при отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли от ниво I, II |
|
cN3 |
Метастази в ипсилатералните субклавикуларни лимфни възли от ниво III с или без ангажиране на аксиларните лимфни възли от ниво I, II или Метастази едновременно в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли и в аксиларнитете лимфни възли от ниво I, II или Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли с или без ангажиране на аксиларни или вътрешни мамарни лимфни възли |
|
cN3a |
Метастази в ипсилатералните субклавикуларни лимфни възли |
|
cN3b |
Метастази едновременно в ипсилатералните вътрешни мамарни и в аксиларните лимфни възли |
|
cN3c |
Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли |
|
Патологична класификация |
|
|
pN(sn)/pN(f)* |
|
|
pNx |
Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (например са предварително отстранени или не са предадени за патоанатомично изследване) |
|
pN0 |
Не се откриват метастази в регионалните лимфни възли или се откриват само изолирани туморни клетки (ITCs) |
|
pN0(i+) |
Откриват се само клъстери от изолирани туморни клетки с размер под 0.2 mm в регионалните лимфни възли |
|
pN0(mol+) |
Позитивно молекулярно изследване (RT-PCR) без да са открити изолирани туморни клетки |
|
pN1 |
Микрометастази или Метастази в 1-3 аксиларни лимфни възли и/или Микрометастази в клинично негативни вътрешни мамарни възли или Макрометастази открити чрез биопсия на сентинелните лимфни възли |
|
pN1mi |
Микрометастази (клъстер от около 200 клетки с размер не по-малък от 0.2 mm, но не по-голям от 2.0 mm) |
|
pN1a |
Метастази в 1–3 аксиларни лимфни възли с поне една разсейка > 2.0 mm. |
|
pN1b |
Метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли (ITCs не се отчитат като метастази) |
|
pN1c |
Едновременно pN1a и pN1b |
|
pN2 |
Метастази в 4–9 аксиларни лимфни възли или Метастази в клинично доказани ипсилатерални вътрешни мамарни лимфни възли в отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли |
|
pN2a |
Метастази в 4–9 аксиларни лимфни възли (поне една разсейка > 2.0 mm). |
|
pN2b |
Клинично доказани метастази във вътрешните мамарни лимфни възли (с или без микроскопско потвърждение) в отсъствие на патологично доказани метастази в аксиларни лимфни възли |
|
pN3 |
Метастази в ≥ 10 аксиларни лимфни възли или Метастази в субклавикуларните (ниво III аксиларни) лимфни възли или Клинично доказани метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли, едновременно с един или повече позитивни аксиларни лимфни възли от ниво I, II или Метастази в > 3 аксиларни лимфни възли и вътрешни мамарни лимфни възли с микро- или макрометастази, открити при сентинелна биопсия, но без клинични данни за тях или Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли |
|
pN3a |
Метастази в 10 или повече аксиларни лимфни възли (поне една разсейка > 2.0 mm) или Метастази в субклавикуларните (ниво III аксиларни) лимфни възли |
|
pN3b |
pN1a или pN2a при cN2b (клинично доказани позитивни ипсилатерални вътрешни мамарни лимфни възли) или Едновременно pN2a и pN1b |
|
pN3c |
Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли |
* При стадирането на категорията следва да се добави суфикс (sn) или (f), за да се отчете дали метастазите са потвърдени съответно при биопсия на сентинелните лимфни възли или при тънко- / дебелоиглена биопсия
Далечни метастази (М) – клинична (cM0, cM1) и патологична (PM1) класификация [1]
М категория |
М критерии |
|
M0 |
Няма клинични или рентгенологични данни за далечни метастази* |
|
cM0(i+) |
Няма клинични или рентгенологични данни за далечни метастази. При пациенти без симптоми или признаци за метастази с молекулярни или микроскопски методи се откриват групи от туморни клетки ≤ 0.2 mm в циркулиращата кръв, костен мозък или в не-регионални лимфни възли. |
|
M1 |
Наличие на далечни метастази, открити чрез клиничен преглед или рентгенологично изследване (cM1) или Наличие на по-големи от 0.2 mm метастази, доказани хистологично (pM1) |
* Образни изследвания не са задължителни за определяне на М0 статус.
Анатомично стадиране на РМЖ според TNM класификацията му [1]
T стойност |
N стойност |
M стойност |
Стадий |
Tis |
N0 |
M0 |
0 |
T1 |
N0 |
M0 |
IA |
T0 |
N1mi |
M0 |
IB |
T1 |
N1mi |
M0 |
IB |
T0 |
N1 |
M0 |
IIA |
T1 |
N1 |
M0 |
IIA |
T2 |
N0 |
M0 |
IIA |
T2 |
N1 |
M0 |
IIB |
T3 |
N0 |
M0 |
IIB |
T1 |
N2 |
M0 |
IIIA |
T2 |
N2 |
M0 |
IIIA |
T3 |
N1 |
M0 |
IIIA |
T3 |
N2 |
M0 |
IIIA |
T4 |
N0 |
M0 |
IIIB |
T4 |
N1 |
M0 |
IIIB |
T4 |
N2 |
M0 |
IIIB |
Всякакво Т |
N3 |
M0 |
IIIC |
Всякакво Т |
Всякакво N |
M1 |
IV |
Бележки към стадирането: [1]:
- T1 включва микрометастази (T1mi).
- T0 и T1 тумори единствено с микрометастази в лимфните възли се класифицират като IB вместо IIA.
- M0 включва M0 с изолирани туморни клетки (ITCs i+).
- pM0 класификация не съществува. M0 е винаги клинична.
- Ако пациент е с М1 заболяване преди неоадювантна терапия, неговият стадий е IV и остава IV след неоадювантното лечение независимо от резултата му.
- Стадият може да се смени, ако след операция образни изследвания покажат далечни метастази, в случай че тези изследвания са проведени не по-късно от 4 месеца след диагнозата при липса на развитие на болестта и ако не е прилага неоадювантна терапия.
- Стадирането след неоадювантна терапия се отбелязва като „yc“ или „yp“ префикс при Т и N класифицирането. Стадий не се присъжда при пълен патологичен отговор към неоадювантна терапия, примерно: ypT0ypN0cM0.
Референции:
1. Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB et al. Breast Cancer—Major Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:290–303. doi: 10.3322/caac.21393. (full text: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21393/abstract)