Стадиране

Възприетият световен стандарт за стадиране на рак на гърдата ( рак на млечната жлеза РМЖ) е анатомичната TNM класификация на Американския съвместен комитет по рак (AJCC). По-надолу е дадена актуалната 8-ма версия на класификацията на AJCC от 2017 г. [1].

Важна разлика със седмата версия (2010 г.) е, че лобуларният карцином in situ (LCIS) е премахнат от стадирането, защото не е се отчита като злокачествено образование, а само като рисков фактор за развитието на такова [1].

Имунохистохимичните методи за откриване на хормонален/HER2 статус (без Ki-67), както и евентуално генетични тестове са добавени като препоръка за допълване на стадия на рака настоящата версия на TNM класификацията на AJCC с цел подобряване на прецизността на лечението и достоверността на прогнозата (т.е. тройно негативен стадий IIA първичен тумор има много по-лоша прогноза от напр. ER+/HER2+ IIA карцином като двата следва да се лекуват по различен начин) [1].

Включването на биологичните характеристики при стадирането е наречено прогностично стадиране. То отчита в стадия природата на заболяването. Например, тройно негативен Т1N0М0 тумор ще бъде стадий IIA вместо IA, за да се отчете влошената прогноза [12]. Прогностичното стадиране е в процес на разработка.

Туморите трябва да са хистологично доказани. В случаи на множествени първични симултанни тумори в едната гърда за стадиране се използва тумора с най-висока Т категория. Симултанните билатерални злокачествени тумори на гърда се стадират поотделно. Необходимият минимум изследвания за определяне на категориите T, N и M са физикален преглед и образно изследване.

Първичен тумор (Т) – клинична (cT) и патологична (pT) класификация [1]

T категория	Т критерии
Tx	Първичният тумор не може да бъде оценен
T0	Няма доказателства за първичен тумор
Tis (DCIS)	Дуктален карцином in situ
Tis (Paget)	Болест на Paget на гръдното зърно, която не е свързана с инвазивен карцином и/или карцином in situ (DCIS) в подлежащия паренхим на гърдата. Карциномите в паренхима на гърдата, свързани с болестта на Paget, се категоризират въз основа на размер и характеристики на паренхимния тумор, като се отбелязва и наличието на Paget
T1	Тумор с максимален размер ≤ 20 mm
T1mi	Тумор с максимален размер ≤ 1 mm
T1a	Тумор с максимален размер > 1 mm, но ≤ 5mm. Размерът се закръгля към следващото цяло число, т.е. всяко измерване > 1.0-1.9 mm се отчита като 2 mm
T1b	Тумор с максимален размер > 5 mm, но ≤ 10 mm
T1c	Тумор с максимален размер > 10 mm, но ≤ 20 mm
T2	Тумор с максимален размер > 20 mm, но ≤ 50 mm
T3	Тумор с максимален размер > 50 mm
T4	Тумор с всякакви размери, който е разпространен директно към гръдна стена и/или кожа (разязвявания или кожни възли). Инвазия единствено в дермата не се отчита като Т4
T4a	Разпространение към гръдна стена, с изключение на прикрепване/проникване само в пекторалния мускул
T4b	Разязвяване и/или ипсилатерални сателитни кожни възли, и/или оток (включително тип портокалова кора) на кожа, които не отговарят на критерии за инфламаторен карцином
T4c	Едновременно T4a и T4b.
T4d	Инфламаторен карцинoм

Регионални лимфни възли (N) – клинична (cN) и патологична (pN) класификация [1]

Категория	Критерии
Kлинична класификация
cN(sn)/cN(f)*
cNx	Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (напр. са предварително отстранени)
cN0	Няма метастази в регионалните лимфни възли (негативни резултати при образно или клинично изследване)
cN1	Метастази в подвижни ипсилатерални аксиларни лимфни възли от нивo I, II
cN mi	Микрометастази (клъстер от около 200 клетки с размер не по-малък от 0.2 mm, но не по-голям от 2.0 mm). Забележка: cN mi категория се ползва рядко, но е необходима например при биопсия на сентинелни лимфни възли след проведена неоадювантна терапия.
cN2	Метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли от ниво I, II, които са фиксирани или сраснали или Метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли при отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли
cN2a	Метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли от ниво I, II, които са сраснали помежду си или фиксирани към други структури
cN2b	Метастази единствено в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли при отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли от ниво I, II
cN3	Метастази в ипсилатералните субклавикуларни лимфни възли от ниво III с или без ангажиране на аксиларните лимфни възли от ниво I, II или Метастази едновременно в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли и в аксиларнитете лимфни възли от ниво I, II или Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли с или без ангажиране на аксиларни или вътрешни мамарни лимфни възли
cN3a	Метастази в ипсилатералните субклавикуларни лимфни възли
cN3b	Метастази едновременно в ипсилатералните вътрешни мамарни и в аксиларните лимфни възли
cN3c	Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли
Патологична класификация
pN(sn)/pN(f)*
pNx	Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (например са предварително отстранени или не са предадени за патоанатомично изследване)
pN0	Не се откриват метастази в регионалните лимфни възли или се откриват само изолирани туморни клетки (ITCs)
pN0(i+)	Откриват се само клъстери от изолирани туморни клетки с размер под 0.2 mm в регионалните лимфни възли
pN0(mol+)	Позитивно молекулярно изследване (RT-PCR) без да са открити изолирани туморни клетки
pN1	Микрометастази или Метастази в 1-3 аксиларни лимфни възли и/или Микрометастази в клинично негативни вътрешни мамарни възли или Макрометастази открити чрез биопсия на сентинелните лимфни възли
pN1mi	Микрометастази (клъстер от около 200 клетки с размер не по-малък от 0.2 mm, но не по-голям от 2.0 mm)
pN1a	Метастази в 1–3 аксиларни лимфни възли с поне една разсейка > 2.0 mm.
pN1b	Метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли (ITCs не се отчитат като метастази)
pN1c	Едновременно pN1a и pN1b
pN2	Метастази в 4–9 аксиларни лимфни възли или Метастази в клинично доказани ипсилатерални вътрешни мамарни лимфни възли в отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли
pN2a	Метастази в 4–9 аксиларни лимфни възли (поне една разсейка > 2.0 mm).
pN2b	Клинично доказани метастази във вътрешните мамарни лимфни възли (с или без микроскопско потвърждение) в отсъствие на патологично доказани метастази в аксиларни лимфни възли
pN3	Метастази в ≥ 10 аксиларни лимфни възли или Метастази в субклавикуларните (ниво III аксиларни) лимфни възли или Клинично доказани метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли, едновременно с един или повече позитивни аксиларни лимфни възли от ниво I, II или Метастази в > 3 аксиларни лимфни възли и вътрешни мамарни лимфни възли с микро- или макрометастази, открити при сентинелна биопсия, но без клинични данни за тях или Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли
pN3a	Метастази в 10 или повече аксиларни лимфни възли (поне една разсейка > 2.0 mm) или Метастази в субклавикуларните (ниво III аксиларни) лимфни възли
pN3b	pN1a или pN2a при cN2b (клинично доказани позитивни ипсилатерални вътрешни мамарни лимфни възли) или Едновременно pN2a и pN1b
pN3c	Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли

* При стадирането на категорията следва да се добави суфикс (sn) или (f), за да се отчете дали метастазите са потвърдени съответно при биопсия на сентинелните лимфни възли или при тънко- / дебелоиглена биопсия

Далечни метастази (М) – клинична (cM0, cM1) и патологична (PM1) класификация [1]

М категория	М критерии
M0	Няма клинични или рентгенологични данни за далечни метастази*
cM0(i+)	Няма клинични или рентгенологични данни за далечни метастази. При пациенти без симптоми или признаци за метастази с молекулярни или микроскопски методи се откриват групи от туморни клетки ≤ 0.2 mm в циркулиращата кръв, костен мозък или в не-регионални лимфни възли.
M1	Наличие на далечни метастази, открити чрез клиничен преглед или рентгенологично изследване (cM1) или Наличие на по-големи от 0.2 mm метастази, доказани хистологично (pM1)

* Образни изследвания не са задължителни за определяне на М0 статус.

Анатомично стадиране на РМЖ според TNM класификацията му [1]

T стойност	N стойност	M стойност	Стадий
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	IA
T0	N1mi	M0	IB
T1	N1mi	M0	IB
T0	N1	M0	IIA
T1	N1	M0	IIA
T2	N0	M0	IIA
T2	N1	M0	IIB
T3	N0	M0	IIB
T1	N2	M0	IIIA
T2	N2	M0	IIIA
T3	N1	M0	IIIA
T3	N2	M0	IIIA
T4	N0	M0	IIIB
T4	N1	M0	IIIB
T4	N2	M0	IIIB
Всякакво Т	N3	M0	IIIC
Всякакво Т	Всякакво N	M1	IV

Бележки към стадирането: [1]:

T1 включва микрометастази (T1mi).
T0 и T1 тумори единствено с микрометастази в лимфните възли се класифицират като IB вместо IIA.
M0 включва M0 с изолирани туморни клетки (ITCs i+).
pM0 класификация не съществува. M0 е винаги клинична.
Ако пациент е с М1 заболяване преди неоадювантна терапия, неговият стадий е IV и остава IV след неоадювантното лечение независимо от резултата му.
Стадият може да се смени, ако след операция образни изследвания покажат далечни метастази, в случай че тези изследвания са проведени не по-късно от 4 месеца след диагнозата при липса на развитие на болестта и ако не е прилага неоадювантна терапия.
Стадирането след неоадювантна терапия се отбелязва като „yc“ или „yp“ префикс при Т и N класифицирането. Стадий не се присъжда при пълен патологичен отговор към неоадювантна терапия, примерно: ypT0ypN0cM0.

Научи още за...

20 Feb 2018

СЗО прилагайки морфологично-описателна класификация, описва около 20 вида варианта на инвазивни карциноми

Повече

Референции:
1. Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB et al. Breast Cancer—Major Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:290–303. doi: 10.3322/caac.21393. (full text: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21393/abstract)

Стадиране на рака на гърдата

Прочети повече