Стадиране

Стадирането се използва за описване на степента на развитие и напредване на рака като цяло; това включва неговия размер и позиция, наличие или отсъствие на разпространение извън мястото, от където е възникнал. Стадирането за ХЦК обикновено се основава на изследвания с ЯМР или CT на корема, таза и гръдния кош в комбинация с кръвни тестове за оценка на чернодробната функция и нивата на AFP и PIVKA II.

Образните изследвания могат да покажат дали ракът се е разпространил в други части на тялото

В Европа стадирането за определяне на размера и разпространението на ХЦК обикновено се описва с помощта на системата за стадиране на рака на черния дроб на Клиниката в Барселона (BCLC). Съществуват пет стадия по BCLC, определени като 0, A, B, C и D. Като цяло, колкото по-нисък е стадият, толкова по-добър е резултатът от лечението и прогнозата за пациента. Системата за стадиране BCLC взема предвид факторите, представени в таблицата по-долу. ^1,2,3,4

Стадирането помага да се определи най-подходящото лечение за ХЦК

Общото здравословно състояние (известно като функционален статус) се класифицира  от 0 до 5. Скалата е разработена от Източната кооперативна онкологична група (ECOG) и оценките отговарят на следните описания на здравното състояние: ⁵

• 0 - Пълна активност и възможност за изпълняване на функционалностите от преди заболяването
• 1 - Ограничена физическа активност, но възможност за изпълнение на лека активност като домашни задължения, или офисна работа
• 2 - Възможност за самостоятелна грижа за себе си, но невъзможност за никаква работна активност и повече от 50% изпълнени очаквани часове ходене
• 3 - Ограничена възможност за самостоятелна грижа за себе си и прекарване време в легло или стол повече от 50% от очакваните часове за ходене
• 4 - Пълна инвалидност и невъзможност за самостоятелна грижа; напълно приковаване към легло или стол
• 5 - Починал

Критериите за стадиране на ХЦК са описани в таблицата по-долу. Това може да изглежда сложно, но лекарят ще обясни коя част от тази таблица се отнася до конкретното заболяване и как стадият влияе върху избора на лечение. ^1,2,3

Лечението зависи от размера, местоположението и стадия на развитие и разпространение на тумора, както и от общото здравословно състояние на болния. Изборът на леченията трябва да бъде обсъден с пациента и неговите предпочитания да бъдат взети под внимание. Лечението се преценява от мултидисциплинарен екип, което означава, че експерти от различни области на диагностиката и лечението на ракови заболявания (напр. онколози, хирурзи, гастроентеролози и рентгенолози) се събират, за да споделят своите знания и опит, с цел да осигурят най-добрата грижа за пациентите.

Когато съществуват няколко вида лечение, лекарите трябва да включват пациентите в решенията относно избора на конкретен подход, който отговаря на техните нужди и отразява това, което е най-важното за тях. Това се нарича „общо вземане на решения“.

Важно е пациентите да участват активно в дискусиите и решенията за тяхното лечение

По-долу са представени четири въпроса, които могат да бъдат полезни по време на разговора с лекуващия лекар или с друг професионалист по здравни грижи, участващ в лечението.

Лекарят може да препоръча един или повече от тези подходи за лечение на ХЦК. 

По-подробни разяснения на опциите за лечение:

Оперативно лечение

Операцията предлага най-добър шанс за излекуване на ХЦК. При лечението на ХЦК може да се използват два вида операции: резекция и чернодробна трансплантация.

• Резекция

Целта на резекцията е да се отстрани тумора заедно със здравите ръбци на тъканта, за да се предотврати повторната поява на заболяването. Резекция обикновено се предлага само на пациенти в ранен стадий на заболяването (BCLC стадий 0–A), когато има голям шанс за пълно отстраняване на тумора и излекуване. Изследванията на чернодробната функция се провеждат преди резекцията, за да се провери дали останалата чернодробна тъкан ще функционира достатъчно добре след операцията. Пациентите с чернодробна цироза може да нямат достатъчно здрав черен дроб, който да се справи след резекцията, така че тази оперативна намеса най-често е неподходящ за тях.

Хирургическото отстраняване на тумора предлага най-добрия шанс за излекуване на ХЦК. ⁷

• Трансплантация

Чернодробната трансплантация може да излекува както ХЦК, така и всяко основно чернодробно заболяване. Трансплантацията, обаче, обикновено се взема придвид само при пациенти със заболяване в ранен стадий, когато има голям шанс за пълно излекуване. Пациентите понякога се налага да чакат дълго, докато се появи донор и подходящ черен дроб за трансплантация. Тъй като ХЦК може да нарасне по време на изчаквателния период, на пациентите се прилагат други видове лечение, за да се сведе до минимум рискът от прогресия на болестта.

Мултидисциплинарен екип решава дали трансплантацията е подходящ подход за лечение спрямо големината и локализацията на тумора и оценява рисковете спрямо ползите. Ако пациентът е подходящ, тази процедура е с най-добрия контрол върху болестта. ⁷

Локорегионална терапия - включва лечения, които са минимално инвазивни и са разработени, за да позволят прилагане и при пациенти в напреднал стадий. Следващите няколко изброени лечения са от този вид: ¹⁰

• Термична туморна аблация

Термичната туморна аблация използва топлина за разрушаване на туморите в черния дроб. През кожата се вкарват сонди, които провеждат топлината до тумора. Топлината изминава само кратко разстояние, така че не засяга останалата част от черния дроб. Има два вида термична туморна аблация: радиочестотната аблация използва високочестотен електрически ток за нагряване на раковите клетки, докато микровълновата аблация използва микровълни за създаване на топлинна енергия. Термичната туморна аблация действа най-добре върху малки тумори и може да се препоръча при пациенти, които не са подходящи за резекция. ^2,3 

• Трансартериална хемоемболизация

Трансартериалната хемоемболизация (TACE) включва инжектирането на химиотерапевтично лекарство директно в кръвоносния съд, който захранва тумора, след което се блокира кръвоснабдяването, за да се лиши тумора от кислород и хранителни вещества. В кръвоносния съд в областта на слабинните гънки се поставя катетър, който се вкарва в тялото, докато стигне черния дроб. След това се инжектира оцветяващо вещество и се използват рентгенови лъчи, за да се видят кръвоносните съдове, които захранват тумора. В съответните кръвоносни съдове се инжектира химиотерапевтик, след което се вкарват специални частици, които блокират кръвоснабдяването.

TACE може да влезе в съображение при пациенти със заболяване в ранен или междинен стадий, които не са подходящи за операция или на пациенти, които чакат за чернодробна трансплантация.

TACE блокира кръвоснабдяването към тумора след прилагането на химиотерапия. ²

• Трнасартериална радиоемболизация

Трансартериална радиоемболизация (TARE) представлява инжектиране на радиоактивни микросфери, натоварени с изотоп итрий 90 /източник на β лъчение/, в чернодробната артерия, което води до некроза на тумора (умиране на туморните клетки).

TARE се справя със същия успех като TACE спрямо прогнозите на оцеляване на пациентите и предлага потенциални предимства за по-добър контрол над тумора и по-добро съотношение между ефикасност и неблагоприятни ефекти. ^2,3,7

• Лъчетерапия

Лъчетерапията използва йонизиращо лъчение, за да увреди ДНК на раковите клетки и да доведе до тяхната смърт. За лечението на ХЦК могат да се използват различни видове лъчетерапия, включително:

• Брахитерапия с висока доза (HDR): радиоактивният материал се вкарва директно в тумора или непосредствено до него
• Стереотактична телесна лъчетерапия (SBRT): лъчетерапията се насочва от редица различни позиции извън тялото, като радиационните лъчи се срещат в тумора
• Селективна вътрешна лъчетерапия (SIRT): радиоактивни микросфери се инжектират в кръвоносните съдове, снабдяващи черния дроб

Лъчетерапията може да бъде полезна като допълнение към останалите методи за лечение и когато другите опции са неподходящи за съответния пациент. ¹¹

•  Таргетна терапия

Таргетните терапии са лекарства, които блокират специфични сигнални пътища в раковите клетки, които стимулират растежа им. За лечението на ХЦК сега съществуват редица таргетни терапии. Тези лечения обикновено се предлагат на пациенти с напреднало заболяване, които не са подходящи за други видове терапия. При развитието на ХЦК се активират множество клетъчни пътища, които инициират развитието и растежа на тумора. Таргетните терапии са предназначени да атакуват специфично тези пътища. 

Едни от първите таргетни молекули, които се използват и в сегашни протоколи за лечение са TKI - тирозинкиназни инхибитори, но има множество новоразработени молекули, които да атакуват различни пътища. ¹²

•  Имунотерапия

Имунотерапиите са лечения, които блокират пътищата, ограничаващи имунния отговор на организма спрямо рака. По този начин те спомагат за повторното активиране на имунната система на организма за откриване и борба с туморните клетки. Вече съществува комбинация на имунотерапия и антиатгиогенно лекарство. ^7,12

• Комбинирана терапия 

По-нов подход към лечението на ХЦК е използването на комбинирана терапия, която съчетава таргетната терапия и имунотерапия, за да подобри прогнозите на пациентите с този вид тумор. 

Комбинацията от моноклонално антитяло, което подтиска ангиогенезата на тумора и моноклонално антитяло, което блокира рецептор върху туморните клетки, който подпомагат тяхното избягване на имунната система е вече добре изучено. Тази комбинирана терапия е показала обещаващи резултати при напреднал ХЦК и е потенциално лечение в ранните стадии на болестта. ^12,13