Скрининг на рак на гърдата
Ползата от скрининг при рак на гърдата се изследва и обсъжда интензивно като резултатите от различните проучвания се различават съществено [1,2]. Най-общо казано скринингът предотвратява една смърт на няколкостотин до 1000 жени [1-3].
Според Швейцарския медицински борд ползата от редовно мамографско преглеждане на популация със среден/нисък относителен риск е толкова ниска, че бордът препоръчва спирането на програмите за скрининг в Швейцария през 2013 г.
Основните причини за това са [2-3]:
- Относително често свръхдиагностициране. То води до лечение на рак на гърдата и съпътстващите го странични ефекти при жени, които никога не биха проявили симптоми от заболяването (т.е. ненужно лечение на карциноми, които няма да се развият).
- Фалшиво-позитивни мамографски резултати, които причиняват сериозен психически и медицински дискомфорт на пациентите.
- Икономическа неефективност заради трупащите се разходи за лечение при свръхдиагностика и допълнителни изследвания при фалшиво-позитивни резултати.
Позицията на Американското раково дружество (American Cancer Society, ACS) е в полза на скринига, което вероятно отразява преди всичко огромната разлика в големината на населенията между двете страни.
През 2015 ACS публикува обновените си указания за скрининг при рак на гърдата [1]. Указанията като цяло не са категорични, а по-скоро препоръчителни, защото съотношението полза/вреда от скрининга трябва често да се установява за всеки индивидуален случай (т.е. колко е висок рискът от поява на рак на гърдата, вероятността за фалшиво-позитивен резултат, психическото състояние на пациента и т.н.).
Скринингът за рак на гърдата се провежда с мамограф и много по-рядко с ядрено-магнитен резонанс. ЯМР се препоръчва при жени, облъчвани радиационно в ранна възраст, или при налични генетични мутации (напр. BRCA1 и BRCA2), увеличаващи значително риска от поява на рак на гърдата.
Препоръки на ACS за скрининг за рак на гърдата [1].
1. Всички жени със среден риск от поява на рак на гърдата следва да започнат редовни прегледни с мамограф, започвайки скрининга на 45 годишна възраст (убедена препоръка*). 1.1 Между 45 г. и 54 г. мамографският преглед да се извършва ежегодно (резервирана препоръка). 1.2 Жените над 55 г. следва да бъдат преглеждани веднъж на две години с опция, ако желаят, да бъдат преглеждани ежегодно (резервирана препоръка). 1.3 Жените между 40 г. и 44 г. трябва да имат право да изберат да започнат ежегодна мамография (резервирана препоръка). |
||
2. Скринингът трябва да продължи, докато общото здравословно състояние е добро и очакваната продължителност на живота е поне 10 години (резервирана препоръка). |
||
3. ACS не препоръчва клиничен преглед на гърдите като метод за скрининг при жени със среден риск независимо от възрастта (резервирана препоръка). |
* Убедена препоръка – консенсус на панела, че ползата от интервенцията надхвърля нежеланите ефекти.
Резервирана препоръка: има убедителни доказателства за ползата от интервенцията, но не е сигурно, че съотношението ползва/вреда или предпочитанията и ценностите на пациентите обосновават манипулацията.
Европейската Асоциация по Медицинска Онкология (ESMO) препоръчва скрининг само на жени между 50 и 69 години и то след индивидуална оценка на съотношението полза/вреда. Данните за ползата от използването на ултразвук и скрининг между 40-49 годишна възраст са противоречиви и за тяхното прилагане ESMO няма консенсус [4].
Референции:
1. Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al; American Cancer Society. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA. 2015;314(15):1599-1614. doi: 10.1001/jama.2015.12783. (full text: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4831582)
2. Løberg M, Lousdal ML,Bretthauer M et al. Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Res 2015;17:63. doi:10.1186/s13058-015-0525-z. (full text: https://breast-cancer-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13058-015-0525-z)
3. Biller-Andorno & Jüni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014;370:1965-1967. doi: 10.1056/NEJMp1401875 (full text: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875
4. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015;26(Suppl. 5):v8-v30. doi:10.1093/annonc/mdv298 (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/26/suppl_5/v8/344805/Primary-breast-cancer-ESMO-Clinical-Practice)