Диагноза и стадии на ревматоидния артрит

Клинични форми
 

Клиничните варианти на болестта са:

• ювенилен ревматоиден артрит,
• синдром на Фелти,
• синдром на Стил при възрастни,
• синдром на Сьогрен.

Срещат се много по-рядко от чистите ставни форми на РА.

Характерно за РА е хроничното протичане до края на живота.¹ 

Диагноза
 

Сега общовъзприети при диагностицирането на РА са критериите на Американската колегия по ревматология (АКР) от 1987 г.:

1. Сутрешна скованост във или около ставите, продължаваща поне един час преди максимално подобрение.
2. Артрит на три или повече ставни зони, установени от лекар. (Начинът на броене на ангажираните стави е описан по-горе).
3. Артрит на стави на ръцете.
4. Симетричен артрит.
5. Ревматоидни възли, установени от лекар.
6. Ревматоиден фактор в серума.
7. Рентгенови промени – костни ерозии и остеопороза.

Диагнозата се поставя с голяма достоверност, ако болният изпълва четири от седемте критерия.

Клинично изследване на болния с т.нар. физикални методи
 

Анамнеза

За РА са характерни въпросите:

• Има ли ставни болки и скованост, отпадналост, лесна уморяемост; температура до 37.5, по-рядко до 38°С, раздразнителност, психическа напрегнатост и др.;
• Кога ставната болка е по-силна – денем, при натоварване, през коя половина на нощта, вечер или нощем;
• Проявява ли се сутрешна скованост над 30 мин;
• Наблюдава ли се подуване и отичане на ставите на ръцете и/или на краката;
• Симетрични ли са ставните оплаквания;
• Откога се развива болестта.¹
   

Обективно изследване на болния – включващ оглед на цялото тяло и променените тъкани и органи, опипване (палпация), пречукване (перкусия), преслушване (аускултация) и измерване (мензурация). При необходимост от прецизна, най-често трудовоекспертна, оценка се измерва и размерът на движение на ставите на ръцете и краката с ъгломер, за да се изчисли, от една страна, степента на ограничението и на деформацията, и от друга – функционалният капацитет на болния, да се сравни с предходни стойности за оценка на ефекта от лечението и развоя на болестта и т.н.¹

Лабораторните изследвания 

Най-често срещаните отклонения при РА са:
 

• лекостепенна анемия – между 95 и 105 г/л (грама на литър);
• ускорена СУЕ – обикновено 40-60, по-рядко до 80 мм (показател за активен възпалителен процес);
• С-реактивен протеин (показател за активен възпалителен процес);
• анти-ЦЦП (анти-цитрулининови пептиди) – позитивират се в ранните стадии на РА и са високоспецифични антитела за болестта;
• положителен ревматоиден фактор в кръвта на 60-85% от болните.

През 1934 и 1948 г. двама изследователи – норвежкият лекар Ерик Ваалер и американският професор Хари Роуз, независимо един от друг откриват ревматоидния фактор (РФ) в кръвта на болни от РА. В тяхна чест реакцията, с която се доказва РФ, носи техните имена.

В зависимост от наличието на РФ (положителни проби с един от двата метода) болните от РА се разделят на серо (+) (сероположителни) и серо (-) (сероотрицателни).¹

Хирургични диагностични методи при РА 

• ставна пункция и изследване на ставната течност под микроскоп и с химически реактиви за брой (обикновено над 1000 клетки за кубичен милиметър) и различните видове клетки (диференциално броене на клетките) в единица обем, специфични клетки за РА (т.нар. „рагоцити”), наличие на кристали и ревматоиден фактор и други.
• ставна биопсия – вземане на късче синовиална мембрана със специална игла, оцветяването му с тъканни оцветители и/или реактиви и изследването му под микроскоп за вида на клетките, промените в тях и мн. др. Този диагностичен метод се прилага при болни с неясни артрити, когато диагнозата не може да се постави със сигурност с другите методи.
• артроскопия – оглед на вътрешността на ставата след ставна пункция със специален уред, наречен артрос-коп. Прилага се рядко при диагностицирането на РА, най-вече при съмнение за скъсани вътреставни връзки, за на-личие на чужди тела в ставата и други.¹

Диференциална диагноза
 

При нехарактерните прояви на РА, с които болестта започва е трудно диференцирането на РА от другите артрити. Този първи начален ранен етап от развитието на болестта изисква редовно проследяване на болния от ревматолог за появата на следващите, характерни симптоми, т.е. до “избистрянето” на клиничната картина на болестта.¹

При част от болните засягането на ставите на ръцете и краката е проява на:

• болест на Бехтерев,
• псориатичен артрит,
• синдром на Райтер

и наподобява РА. При тези болести ставните промени най-често са асиметрични – изразени по-силно или единствено само в едната от двете симетрични стави. Всяка от тези болести но­си своите характерни клинични белези. ¹

Ставните промени и при други болести наподобяват РА:

• системен еритемен лупус,
• системна склеродермия,
• системни васкулити,
• болест на Бехчет,
• подагра,
• хондрокалциноза,
• остеоартроза и др.