Клиничните варианти на болестта са:
- Ювенилен ревматоиден артрит - възпалително ставно заболяване при децата под 16-годишна възраст. Характеризира се с разнообразна клинична картина, има непредсказуем ход и възможност за деформиране на ставите и инвалидизиране. Усложненията се увеличават при забавено диагностициране, неправилно лечение и нередовно проследяване от педиатър ревматолог.
Има няколко субтипа в зависимост от засегнатите стави. Олигоартритният субтип е най-чест, понякога се асоциира с увеит. Полиартритният субтип може да бъде серопозитивен или серонегативен, като при него също може да се наблюдава увеит. Ювенилният РА може да бъде също комбиниран с ентезит, псориазис или да манифестира със системни прояви като обриви, треска и възпаление на вътрешни органи.1
- Синдром на Фелти - деформиращ артрит по ревматоиден тип. При болните с този синдром се наблюдава увеличение на далака и левкопения. Други симптоми са повишената температура, намалено тегло, развитието на инфекции и анемия, появата на обриви по тялото и др. Статистически със синдром на Фелти са около 3% от болните от РА, предимно жени и пациенти с голяма давност на болестта, изразени ставни деформации и наличие на ревматоиден фактор. 2
- Синдром на Сьогрен - хронично автоимунно възпалително заболяване. Може да е част от клиничната картина на ревматоидния артрит обикновено като вторично развил се синдром или да се развие самостоятелно. Уврежда слъзните и слюнчените жлези. Често усложнение на синдрома е развитието на кератоконюнктивит. 3
- Синдом на Каплан (ревматична пневмокониоза) - съчетаване на нодуларни промени в белия дроб и пневмокониоза при пациенти с РА. Ревматичните възли в белия дроб могат да варират в размерите си, нямат ясно дефинирана прогресия, като могат да се увеличават и намаляват във времето. Счита се, че излагането на силициев прах в комбинация с имунния отговор при РА са отговорни за това състояние. Често тези пациенти са положителни за ACPA антитела. Съществува риск от малигнизиране на възлите, който достига до 50% при пациенти над 60 години.8
Срещат се много по-рядко от чистите ставни форми на РА.
Характерно за РА е хроничното протичане до края на живота. 4
Сега общовъзприети при диагностицирането на РА са критериите на Американската колегия по ревматология (АКР) от 1987 г.:
- Сутрешна скованост във или около ставите, продължаваща поне един час преди максимално подобрение
- Артрит на три или повече ставни зони, установени от лекар. (Начинът на броене на ангажираните стави е описан по-горе)
- Артрит на стави на ръцете
- Симетричен артрит
- Ревматоидни възли, установени от лекар
- Ревматоиден фактор в серума
- Рентгенови промени – костни ерозии и остеопороза
Диагнозата се поставя с голяма достоверност, ако болният изпълва четири от седемте критерия. 4
Поради критиките към критериите от 1987г., през 2010г. са приети критерии за ранен РА на ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism).6 Те са обобщени в таблица 1:
Показатели |
Компоненти |
Оценка |
А.Ставно засягане (синовит) |
1 голяма става |
0 точки |
2 големи стави |
1 точка |
|
1-3 малки стави (с или без засягане на големи стави) |
2 точки |
|
4-10 малки стави (с или без засягане на големи стави) |
3 точки |
|
> 10 стави и поне 1 малка става |
4 точки |
|
B. Серология |
Негативен RF или негативни ACPA |
0 точки |
Слабо позитивен RF или слабо позитивени анти-ССР-АТ |
1 точка |
|
Високо-позитивен RF или високо –позитивни анти-ССР-АТ |
2 точки |
|
C. Острофазови показатели |
Нормално CRP и нормална СУЕ |
0 точки |
Повишено CRP и повишено СУЕ |
1 точка |
|
D. Продължителност на симптомите |
< 6 седмици |
0 точки |
≥6 седмици |
1 точка |
Таблица 1. ACR/EULAR критерии от 2010г. Точките се сумират и при повече или равни на 6/10, може да бъде поставена диагнозата ревматоиден артрит.7
Клинично изследване на болния с т.нар. физикални методи
Анамнеза
За РА са характерни въпросите:
- Има ли ставни болки и скованост, отпадналост, лесна уморяемост; температура до 37.5, по-рядко до 38°С, раздразнителност, психическа напрегнатост и др.
- Кога ставната болка е по-силна – денем, при натоварване, през коя половина на нощта, вечер или нощем
- Проявява ли се сутрешна скованост над 30 мин
- Наблюдава ли се подуване и отичане на ставите на ръцете и/или на краката
- Симетрични ли са ставните оплаквания
- Откога се развива болестта 4
Най-често срещаните отклонения при РА са:
- Лекостепенна анемия – между 95 и 105 г/л (грама на литър)
- Ускорена СУЕ – обикновено 40-60, по-рядко до 80 мм (показател за активен възпалителен процес)
- С-реактивен протеин (показател за активен възпалителен процес) - силно повишен 4
- Анти-ЦЦП (анти-цитрулининови пептиди) – позитивират се в ранните стадии на РА и са високоспецифични антитела за болестта
- Положителен ревматоиден фактор в кръвта на 60-85% от болните 4
В зависимост от наличието на РФ (положителни проби с един от двата метода) болните от РА се разделят на серо (+) (сероположителни) и серо (-) (сероотрицателни). 4
Инструментални диагностични методи
Най-показателна при РА е рентгенографията на засегнатите стави. Най-често това са китките, ставите на дланите и пръстите, коленете, стъпалата. 4 Идентифицират се специфичните за заболяването рентгенови промени - околоставна остеопороза, костни ерозии (съседни на засегнатите стави прекъсвания на кортикалната кост) и др. Недостатъкът е, че това са късни находки. 5
Другите инструментални методи са скенер, ядрено-магнитен резонанс, сцинтиграфия и ехография на ставите, които се прилагат все по-често при диагностицирането на РА.4 От изброените ехографията е най-достъпна и информативна за рано регистриране на ставни и околоставни промени в хода на развитие на заболяването. 5
Хирургични диагностични методи при РА
- Ставна пункция и изследване на ставната течност под микроскоп и с химически реактиви за брой (обикновено над 1000 клетки за кубичен милиметър) и различните видове клетки (диференциално броене на клетките) в единица обем, специфични клетки за РА (т.нар. „рагоцити”), наличие на кристали и ревматоиден фактор и други
- Ставна биопсия – вземане на късче синовиална мембрана със специална игла, оцветяването му с тъканни оцветители и/или реактиви и изследването му под микроскоп за вида на клетките, промените в тях и мн. др. Този диагностичен метод се прилага при болни с неясни артрити, когато диагнозата не може да се постави със сигурност с другите методи
- Артроскопия – оглед на вътрешността на ставата след ставна пункция със специален уред, наречен артроскоп. Прилага се рядко при диагностицирането на РА, най-вече при съмнение за скъсани вътреставни връзки, за наличие на чужди тела в ставата и други 4
При нехарактерните прояви на РА, с които болестта започва, е трудно диференцирането на РА от другите артрити. Този начален етап от развитието на болестта изисква редовно проследяване на болния от ревматолог за появата на следващите, характерни симптоми, т.е. до “избистрянето” на клиничната картина на болестта.
В диференциално-диагностичен план трябва да се вземат предвид следните заболявания:
- кристалинни артропатии (подагра) - обикновено се засяга една става (коляно, първата метатарзофалангеална става) с асиметричен оток, зачервяване и болка, често през нощта;
- остеоартрит - дегенеративни промени на ставите, видими при рентгеново изследване, обикновено има по-късно начало от РА и влошаване на симптоматиката след продължително натоварване на ставите;
- псориатичен артрит - наблюдават се класическите псориатични плаки и нокътни деформации;
- болест на Бехтерев - засегнат е аксиалният скелет.
Ставните промени и при други болести наподобяват РА:
системен еритемен лупус,
системна склеродермия,
системни васкулити,
болест на Бехчет,
- хондрокалциноза др. 4
Референции:
1. Quartier P. Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis/Pediatric Still's Disease, a Syndrome but Several Clinical Forms: Recent Therapeutic Approaches. J Clin Med. 2022;11(5):1357. Published 2022 Mar 1. doi:10.3390/jcm11051357
2. Booth, Stephanie. “Felty Syndrome: Symptoms to Know and Treatments That Help.” WebMD, 27 November 2022, https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/felty-syndrome. Accessed 13 December 2023.
3. “Sjogren's syndrome - Symptoms and causes.” Mayo Clinic, 2 August 2022, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sjogrens-syndrome/symptoms-causes/syc-20353216. Accessed 13 December 2023.
4. Торосян, Анахид, et al. ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ. Edited by С. Тишева, Второ преработено и допълнено ed., vol. ПЪРВА ЧАСТ, Плевен, КАТЕДРА "ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ" Медицински университет - Плевен, 2020. 2 vols.
5. Баталов, Атанас. Вътрешни болести. Edited by Федя Николов, Пловдив, "Лакс бук" ЕООД, 2020.
6. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Aletaha, Daniel et al. Annals of the Rheumatic Diseases, Volume 69, Issue 9, 1580 - 1588
7. Национален консенсус за лечение на ревматоиден артрит, Българско дружество по ревматология, март 2019
8.Nemakayala DR, Surmachevska N, Vaqar S, et al. Caplan Syndrome. [Updated 2024 May 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499886/
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
