Грануломатоза с полиангиит, предишно наричан синдром на Вегенер или грануломатоза на Вегенер, е некротизиращ васкулит, засягащ малките до средни по размер кръвоносни съдове в горните дихателни пътища (носна кухина), белите дробове и бъбреците. Отличителни знаци на заболяването са некротизиращи грануломи и Pauci-имунен васкулит.¹

Грануломатозата с полиангиит спада към групата на т.нар. ANCA-асоциирани васкулити (ANCA - антинеутрофилни цитоплазмени антитела). Към тази група спадат още еозинофилната грануломатоза с полиангиит и микроскопският полиангиит. ANCA-асоциираните васкулити засягат капилярите, венулите и артериолие и притежават безброй клинични прояви, значителна част от които се припокриват. Поради тази причина цялата група заболявания трябва да бъдат обсъждани в диференциално диагностичен план. ⁸

Синдромът на Вегенер е рядка болест със световна заболеваемост между 1/6400 и 1/42 000. Наблюдават се разлики на база генетични и етнически различия, като по-високи проценти на заболеваемост се наблюдават в по-студените региони и при хора от кавказката раса.

Детско-проявената болест се среща по-често при жени, докато при възрастни - по-често при  мъже. ²

Причини за това заболяване са както генетични, така и множество епигенетични фактори като начин на живот, хранене, професия, социален стрес или съчетание между тях при различните социални и професионални групи. Тези фактори утежняват протичането на васкулита, но не са непосредствена причина за неговото появяване.

Заболеваемостта на ГВ е най-висока при хора между 65- и 74-годишна възраст.³

На този етап точната причина за развитието на грануломатоза с полиангиит не е напълно изяснена.

Генетична предразположеност, агенти от околната среда, инфекциозни заболявания и аномалии във вродения и придобития имунитет играят важна роля в развитието на всички ANCA-асоциирани васкулити.²

Към антинеутрофилните цитоплазмени антитела (ANCA) спадат основно два типа - анти-протеиназа 3 (PR3) и анти-миелопероксидазни (MPO). Някои проучвания показват, че определени подтипове ANCA могат да имат по-добра прогностична стойност, сравнено с клиниката и протичането на заболяването. При грануломатозата с полиангиит, в най-общия случай ANCA реагират с протеиназа 3 (серинова протеиназа, която се съдържа в гранулоцитите на неутрофилите). Тази реакция води до активиране на неутрофилите, повишава тяхната адхезия към ендотела и води до дегранулация на гранулоцитите, което може да доведе до увредата на съда.¹

ANCA, които се насочват към протеиназа 3, се асоциират с някои генетични варианти от HLA системата -  на HLA-DP1A и HLA-DP1B. Асоциират се и с някои генетични варианти на SERPINA1, който кодира алфа-1 антитрипсин, както и с варианти на PRTN3. ²

Някои медикаменти също могат да индуцират ANCA-асоцииран васкулит, като най-често клинично се изявява под формата на бързо прогресиращ гломерулонефрит.¹

Основна роля в патогенезата на заболяването играят неутрофилите и антинеутрофилните цитоплазмени антитела. Както бе споменато по-горе, взаимодействието между ANCA и PR3 води до активиране на неутрофилите, тяхната дегранулация и адхезия към ендотела. Това води до образуването на неутрофилни микроабсцеси, което след това води до образуването на грануломи. Образуваните грануломи водят до парциална или тотална оклузия на съда. Вследствие на оклузията, възникват промени с трофиката на съответната кръвоснабдявана област, което води до атрофични промени и развитието на некротични огнища.¹

За разлика от добре организираните грануломи при туберкулоза и саркоидоза, тези при грануломатозата с полиангиит са недобре оформени. Те се състоят от гигантски клетки, плазматични клетки, лимфоцити и дендритни клетки. Тези клетки могат да увредят субмукозата, през която преминават съответните кръвоносни съдове, и да проникнат в околните тъкани, хрущяли или кости, което да доведе до некроза и трайни деформации.¹

Първичната заболеваемост от грануломатоза с полиангиит се свързва най-често с некротизиращ синуит, възпаление на белодробните капиляри и гломерулонефрит.⁹

Интерстициалното възпаление в белите дробове е често срещано, а бъбречната папиларна некроза се среща при в 20% от пациентите със заболяването.^1,4

Възпалението засяга малките и средните по калибър кръвоносни съдове на горните дихателни пътища, белите дробове и бъбреците.

Съдовата стена е оточна, задебелена, на места изтънена, разширена, с възловидни уплътнения по протежението ѝ. По вътрешността на съда се отлагат различни кръвни клетки и се създава възможност за образуване на тромби и стеснение на лумена на съда.

Хистопатологична оценка може да бъде направена на множество органи, включително на белите дробове и бъбреците, с цел да бъде открит и доказан васкулитът и имунните депозити.¹⁰

• при биопсия на белите дробове се наблюдават грануломи, заобиколени от палисадно подредени хистиоцити и гигантски клетки, със зони на централна некроза. Често се наблюдават зони на коагулационна некроза, с изобилие от еозинофили и многоядрени гигантски клетки.¹⁰
• при бъбречна биопсия светлинно микроскопски може да се наблюдават зони на некротизиращ гломерулонефрит с различна давност. При имунофлуоресценция обикновено не се наблюдават (или много слабо) отлагания от имуноглобулини или фактори от системата на комплемента. Ако са налични малки количества, тяхното разпределение е по-вероятно да бъде от сегментен тип, а не дифузно.¹¹
  
  Засегнатите от васкулита белодробни и бъбречни структури са бледи, изпъстрени с некротични зони.

Функционалният капацитет на болните е сериозно ограничен – в ранните етапи поради активността на възпалението и свързания с него дискомфорт, а в по-късните етапи – от необратимите белодробни и бъбречни увреждания, които значително намаляват качеството на живота.

Симптомите на грануломатозата с полиангиит доста се припокриват с тези на микроскпоския полиангиит и това трябва да бъде отбелязано в диференциално диагностичен план. 

При  64 и 80% от случаите се засяга лигавицата в носната кухина. Клиничен преглед (риноскопия) разкрива наличието на крусти по носната лигавица (по-често по носните конхи и септума), ронлива еритематозна лигавица, гранулации, признаци на синуит, ерозирала зигоматична кост, оток, перфорация на септума и седловидна деформация на носа.⁶

• Прояви от страна на долните дихателни пътища и белите дробове – поява на кашлица с отделяне на оскъдно количество храчки с примеси от кръв в тях, болки в гърдите, задух, развитие на плеврит (възпаление на плеврата – обвивката на белия дроб).
  Установяват се двустранни или едностранни белодробни инфилтрати при около 50% от болните.^1,5
• Прояви от страна на бъбреците – развитие на гломерулонефрит, наличен при 25 и 75% от пациентите с това заболяване. В началото бъбречните прояви обикновено са безсимптомни.
  В хода на болестта освен микроскопска хематурия, може да бъде наблюдавана и макроскопска хематурия, както и наличието на белтък в урината, поява на отоци в областта на лицето, анемия. Ако болните не се лекуват своевременно, бъбречните промени напредват до крайния стадий на бъбречна увреда – развитие на бъбречна недостатъчност (неспособност на бъбреците да изпълняват специфичните си биологични функции – да изхвърлят от организма във външната среда различни разградни продукти от обмяната на веществата.^1,4,6
• Прояви от страна на опорно-двигателния апарат – поява на мускулни и ставни болки. Артрит се развива сравнително рядко – при 60-70% от болните.¹
• Кожни прояви – наличие на пурпура (най-често по долните крайници), подкожни възли, по-рядко язви, мехурчета и др. Установяват се при 50-60% от болните. Кожни нодули в областта на лактите често могат да бъдат объркани за прояви на ревматоиден артрит.¹
• Очни прояви – склерит или конюнктивит се наблюдават при почти половината пациенти.Склеритът може да доведе до некротизиращ преден склерит, което да доведе до слепота. Други по-редки очни прояви включват еписклерит и преден увеит.¹
• Прояви в ушите – и двете категории загуба на слух, проводна и сензоневрална загуба на слуха, са характерни за заболяването. Понякога се наблюдава и засягане на средното ухо, включително серозен среден отит и мастоидит.¹
• Прояви от страна на други органи – те са редки и не са типични за синдрома на Вегенер – неврологични симптоми, най-често периферни невропатии, при 30-40% от пациентите и сърдечни симптоми, като най-честото е перикардит.¹
• Инфекции – чести са инфекциите на горните дихателни пътища, поради промените в лигавицата, които са предпоставка за наслагването и на бактериален процес.¹

Най-често болестта започва с единични неспецифични оплаквания. Болният развива типичните симптоми на васкулита в продължение на седмици, понякога до месеци – прояви от страна на горните дихателни пътища (секрет от носа, незаздравяващи язви по носната лигавица), по-късно или едновременно с тях – и прояви от страна на белите дробове (кашлица, хемоптое, гръдни болки, задух) и бъбреците (поява на отоци, белтък и кръв в урината и т.н.).

По-рядко болестта започва с бързи и внезапни симптоми, като типичните признаци се проявяват за кратко време или буквално в рамките на няколко дни.

Болестта има непрекъснат прогресиращ ход. Това налага лечение до края на живота.⁷