Първото и основно лабораторно отклонение при ХЛЛ е лимфоцитозата в периферната кръв и костния мозък. Натривката от периферна кръв показва левкемични клетки, които са малки, зрели лимфоцити с тъмно оцветено ядро, кондензиран хроматин и неразличими нуклеоли с тесен ръб от базофилна цитоплазма. Така наречените Гумпрехтови сенки са патогномични за ХЛЛ. Това за дезинтегрирани лимфоцити, разрушени/размазани клетки поради намалената им механична устойчивост при изготвяне на натривката.
При имунофенотипен анализ на периферно циркулиращите лимфоцити се наблюдават характерни за ХЛЛ: ниски нива на имуноглобулини (най-често IgM имуноглобулин, а понякога и IgM и IgD); експресия на В-клетъчно асоциираните антигени (CD19, CD20, CD21, CD23 и/или CD24); и експресия на CD5, който е Т-клетъчно асоцииран антиген. Най-честата имунофенотипна изява на ХЛЛ/ДЛЛ е коекспресията на CD5, CD19 и CD23 (Вижте патогенеза). Що се отнася до имуноглобулините с лека верига, се вижда само един вид лека верига, което предполага моноклоналност на лимфоцитите. Въпреки това, в някои случаи се наблюдава и биклонална ХЛЛ, експресираща и двете леки вериги или различни нива на експресия на други имунофенотипни антигени.
Пациентите с ХЛЛ често са асимптоматични, когато пълна кръвна картина, най-често по друг повод, покаже лимфоцитоза, водеща до диагноза ХЛЛ.3
Кръвна натривка на пациент с ХЛЛ, на която се виждат Гумпрехтови сенки. Лимфоцитите при ХЛЛ са крехки и могат да бъдат повредени, когато се прави намазка, създавайки този зацапан или размазан вид. Автор: Peter Maslak, ASH Image Bank available at: https://imagebank.hematology.org/image/1023/smudge-cells--1?type=upload
Диагнозата на ХЛЛ се основава на три главни критерия:
- Пълна кръвна картина: Трайно (≥ 3 месеца) увеличение на броя лимфоцитите (≥ 5 х 109/l) в периферната кръв. 1,2
- Кръвна натривка: Левкемичните клетки имат характерни особености – те са малки, зрели лимфоцити с тясна ивица цитоплазма и плътни ядра без видими нуклеоли, които имат частично агрегиран хроматин. Могат да се видят по-големи, атипични лимфоцити или пролимфоцити, но не трябва да надвишават 55%1,2
- Имунофенотипизация на циркулиращите лимфоцити: Коекспресия на CD5 антигена и В-клетъчните повърхностни антигени CD19, CD20 и CD23. Нивата на повърхностния имуноглобулин, CD20 и CD79b са очаквано по-ниски в сравнение с тези на нормалните B-клетки. В редки случаи маркери като CD43, CD79b, CD81, CD200, CD10 или ROR1 могат да се изследват с цел по-точна диагноза.2
Въпреки че не е необходима за поставяне на диагнозата, костномозъчната биопсия е препоръчителна при диагностичната оценка на неясна цитопения или при наличие на неубедителен фенотип. Биопсията на костен мозък също може да се счита за основен параметър за оценка на отговора към лечението.1 Ако биопсичната проба покаже повече от 30% лимфоцити от всички ядрени клетки в нормоцелуларен/хиперцелуларен аспират на костен мозък, това потвърждава диагнозата ХЛЛ. Намаляването на лимфоцитната инфилтрация до по-малко от 30% при лечение показва пълен отговор. В биопсичния материал може да се наблюдават три инфилтративни модела на лимфоцитите: нодуларен, интерстициален и дифузен. В пробите може да се види и смесица от нодуларна и интерстициална, или нодуларна и дифузна инфилтрация. Проучванията показват, че пациентите с дифузна инфилтрация имат лоша прогноза, докато нодуларнирния и интерстициалния тип на инфилтрация („недифузна“) имат по-добра прогноза. 3
Допълнителни изследвания включват лактат дехидрогеназа, билирубин, серумни нива на Igs, директен антиглобулинов тест (DAT) и хаптоглобин.
Анамнеза и актуален статус за инфекциозни заболявания като хепатит B (HBV) и C (HCV), цитомегаловирус (CMV), HIV, трябва да бъдат оценени при пациентите, при които ще се започне терапия, за да се предотврати повторно активиране на вируса.
Образните изследвания обикновено нямат приложение при пациенти без симптоми, но при симптоматични пациенти се препоръчва компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс на шия, гръден кош, корем и таз за оценката на туморния товар и риска от тумор лизис синдром, както и за определяне на изходно ниво и отговор към терапията. 1
Тъй като естествения ход на заболяването е изключително разнообразен, през 80-те години на миналия век са разработени и въведени клинични системи за определяне на стадия на заболяването. Тези системи групират пациентите въз основа на техния риск (нисък, среден и висок) при диагностициране, което помага за определяне на очакваната преживяемост и за вземането на терапевтични решения.
Използват се две системи за определяне на стадия на ХЛЛ: 5,6
- Rai модицифицирана (по-често използвана в САЩ) стадии 0–IV.
- Binet (по-честа в Европа) стадии A–C.
Системите на Rai и Binet са широко използвани и са основата за определяне на прогнозата на заболяването, но освен тях е необходима и по-детайлна прогностична информация за оптимизиране на избора на терапевтични стратегии.
Прогнозата при болните с ХЛЛ може значително да варира поради различното протичане на болестта.1
ХЛЛ все още се счита за нелечимо заболяване, въпреки че относителната преживяемост на пациентите значително се удължи благодарение на ранното диагностициране, по-добър контрол на съпътстващите заболявания и напредъка в лечението.4,7
При болните с минимални оплаквания и симптоми, очакваната продължителност на живота не се повлиява, докато болните с агресивен и прогресиращ ход на заболяването имат значително намалена преживяемост след диагностициране.8
Десет годишната продължителност на живот при всички пациенти с ХЛЛ е около 85%, но пациенти в напреднал стадий (С по Binet) имат по-ниска очаквана продължителност на живот - около 7 години. Това е двойно по-ниско в сравнение с пациенти в ранен стадий (А по Binet), чиято очаквана продължителност е около 14 години (Данни за Германия).9
През последните две десетилетия напредъка в разбирането на генетичната и молекулярната биология на хроничната лимфоцитна левкемия доведе до идентифициране на маркери, свързани с риска от прогресия и преживяемост, предоставяйки прогностична информация, която допълва класическите системи за стадиране:10
- Цитогенетични отклонения - делеции 11q и 17p са свързани с лоша прогноза, докато само делеция 13q е свързана с благоприятна прогноза
- IGHV мутационния статус е свързан с преживяемостта. Пациентите, които имат ХЛЛ клетки с немутирали IGHV гени, имат по-агресивен ход на заболяването и по-неблагоприятна прогноза от тези с мутирали IGHV гени.
- Експресия на ZAP-70: ZAP-70 позитивните пациенти имат по-голяма вероятност от прогресия в сравнение с ZAP-70 негативните.
- CD38 имунофенотип: Повишената експресия на CD38 корелира с по-лоша прогноза.
- Аберациите в гена TP53 се свързват с агресивен ход на заболяването и рефрактерност към химиоимунотерапия.
- Mутации или делеции в гени като NOTCH1 и SF3B1 са свързани с намалена преживяемост.
- Други релевантни прогностични маркери включват експресия на CD49d и серумните нива на тимидин киназа и β2-микроглобулин.10
Идентифицирани са пет независими прогностични фактора: TP53 делеция или мутация или и двете, IGHV мутационен статус, серумна концентрация на β2-микроглобулин, клиничен стадий и възраст. Разработен е международен прогностичен индекс за хронична лимфоцитна левкемия (CLL-IPI), който е валидиран от няколко други научни групи и се очаква да подобри грижата за пациентите.10
Референции:
1. Eichhorst, B., et al. "Chronic Lymphocytic Leukaemia: ЕSMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up." Annals of Oncology 32.1 (2021): 23-33.
2. Hallek, Michael, and Othman Al-Sawaf. "Chronic Lymphocytic Leukemia: 2022 Update on Diagnostic and Therapeutic Procedures." American Journal of Hematology 96.12 (2021): 1679-705.
3. Mukkamalla, SKR, et al. "Chronic Lymphocytic Leukemia. Statpearls." StatPearls Publishing: Treasure Island, FL, USA, 2023.
4. Abbott BL. Chronic lymphocytic leukemia: recent advances in diagnosis and treatment. The oncologist. 2006;11(1):21-30
5. Binet JL, Lepoprier M, Dighiero G, et al. A clinical staging system for chronic lymphocytic leukemia: prognostic significance. Cancer. 1977;40(2):855-864.
6. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1975;46(2):219-234
7. Brenner H, Gondos A & Pulte D. Trends in long-term survival of patients with chronic lymphocytic leukemia from the 1980s to the early 21st century. Blood 2008; 111:4916–4921
8. Gribben JG. How I treat CLL up front. Blood. 2010;115(2):187-197
9. Weide, Rudolf, et al. "Survival Improvement of Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia (Cll) in Routine Care 1995–2017." Leukemia & Lymphoma 61.3 (2020): 557-66.
10. Hallek, Michael, Tait D. Shanafelt, and Barbara Eichhorst. "Chronic Lymphocytic Leukaemia." The Lancet 391.10129 (2018): 1524-37.
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
