HER2-предиктивен и прогностичен фактор при рака на млечната жлеза

Методи на изследване
 

Двата препоръчани стандартни метода за определяне на HER2 статус при рак на млечната жлеза са:
 

• имунохистохимичния метод (IHC)
• in-situ хибридизационния метод (ISH)

Имунохистохимичното определяне е количествен метод, определящ относителния брой HER2 рецептори на клетъчната мембрана. Колкото повече са тези рецептори, толкова оцветяването на пробата е по-интензивно.
Определянето се основава на свързването на HER2 рецепторите (т.е. антигена) с антитяло и последващо оцветяване на комплексите. Интензитетът на оцветяването се сравнява със стандарти и така се определя неговата степен.

IHC методът е по-лесен за изпълнение и има по-ниска финансова стойност от in-situ хибридизацията. Между двата метода има почти пълно припокриване на резултатите [1]. Ето защо IHC е утвърден като „първа линия“ метод за изследване на HER2 статуса при РМЖ.

На долната схема е представено как се отчита експресията на HER2 протеина с IHC и как се интерпретират възможните резултати:

*Ако няма основания да подозира неадекватност на материала и не се наблюдава несъответствие между хистологичния вид на карцинома и резултата от теста.
 

• 2+ мембранно оцветяване при рак на гърдата  
  

• 3+ мембранно оцветяване при рак на гърдата  
  

In-situ хибридизацията е вторият препоръчан от ASCO/CAP стандартен метод за определяне на HER2 статуса при РМЖ. ISH измерва амплификацията на HER2 гена, която е почти винаги причината за свръхекспресията на HER2 рецептора.

ISH е по-скъп и по-труден за изпълнение метод от IHC. Ето защо се препоръчва той да се ползва като рефлексно изследване, когато HER2 статусът не може да се определи еднозначно чрез имунохистохимия (т.е. при IHC стойност 2+).

Разработени са няколко различни ISH техники:

• FISH – флуоресцентна in-situ хибридизация
• CISH – хромогенна in-situ хибридизация

• SISH – сребърна in-situ хибридизация (ISH подсилена със сребро)

• Измерването може да се провежда с една или две сонди (Dual ISH). Всички техники освен FISH използват светлинен микроскоп (bright field ISH).
  

В долната таблица са дадени препоръките на ASCO/CAP как да се отчита амплификацията на HER2 гена с ISH с една или две сонди и как да се интерпретират възможните резултати [1].

Оптимален алгоритъм на ASCO/CAP за оценка на HER2 статус с ISH при РМЖ [1].

ISH изследването следва да се обяви за неопределено и повтори в следните случаи [1]:
 

• Контролите не отговарят на очакванията
• Провеждащият анализа не може да открие и измери най-малко две зони от инвазивен тумор
• Повече от 25% от сигналите не могат да се отчетат поради слаб сигнал
• Повече от 10% от сигналите се откриват над цитоплазмата
• Ядрената резолюция е слаба
• Автофлуоресценцията е силна

Туморна хетерогенност

Около 10% от HER2+ туморите сa HER2 хетерогенни и затова амплификация се наблюдава само в отделни зони от пробата. Ето защо преди да се проведе ISH определянето трябва да се разгледа внимателно целия материал и да се избере зона за изследване [1,2].
В допълнение се препоръчва да се използва ICH тест, за да се открият областите в материала, където е вероятно да се открие HER2 амплификация.
Освен това при всяка обособена група амплифицирани клетки > 10% от всички клетки, трябва да се направи отделно преброяване на 20 непокриващи се клетки  и резултатът да се докладва отделно.

В редки случаи туморната хетерогенност може да повлияе и IHC изследване като се наблюдава зона по-малка от 10% от пробата, която има интензивно оцветяване. В този граничен случай се препоръчва IHC тест на друга проба или назначаване на рефлексно изследване с ISH [2].

Фалшиво позитивни и фалшиво негативни проби. IHC/ISH несъответствие

HER2 определянето с ICH и/или ISH е многостъпков и капризен процес, който крие немалък риск от получаване на фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати. За да не се компрометира лечението поради сгрешен тест, се препоръчва при всички етапи на процеса да се следват валидирани протоколи.
Необходим е стриктен контрол на качеството и разпознаване на особените случаи, чието HER2 измерване изисква специално внимание.

Онколозите и патолозите трябва да са запознати при какви хистопатологични характеристики и резултати на HER2 теста е необходимо да се назначи ново HER2 изследване (вижте таблица 2 и референции [1,3]).

Между резултатите на IHC и ISH изследванията трябва да има изключително високо съответствие - около 98% [1-4].
Ако в лабораторията се наблюдава несъответствие ≥ 3-4% между двата метода, трябва да се назначи одит и да се открие при кой от двата метода методологията е компрометирана и дава твърде много фалшиво позитивни или негативни резултати. Проблемът следва да се идентифицира и отстрани [4].

HER2 позитивни са между 15% и 20% от РМЖ карциномите. Ако измерванията на една лаборатория докладват HER2+ статус при по-малко от 14% или при повече от 20% от пробите, това е ясен знак, че е възможно методологията да е компрометирана