Ролята на мултидисциплинарния екип при лечението на рак на млечната жлеза ( РМЖ)
Ракът на млечната жлеза (РМЖ) и неговото лечение е многостъпков и комплексен процес, който изисква близко сътрудничество между специалисти с различен профил и умения.
Според препоръките на Европейската Асоциация по Медицинска Онкология (ESMO) лекуващият РМЖ екип е най-добре да се състои най-малко от хирург, лъчетерапевт, патолог, медицински онколог и специализирана (идеално в рак на гърдата) онкологична медицинска сестра, която да помага на пациентите да се ориентират в болестта [1].
Ролята на хирурга в управлението на рака на гърдата
- Хирургът често е първооткривателят на заболяването. Той се среща преди всички с пациента и от него зависи в немалка степен организацията на последващите етапи в диагностиката и терапията на болестта.
- Хирургът е отговорен за две от най-важните стъпки в лечението на РМЖ – хирургичното премахване на тумора и/или взимането на биопсия, така осигурявайки хистологичен или цитологичен материал за изследване. Резултатите от изследването на осигурения от хирурга материал са отправната точка на по-нататъшното лечение.
- Изключително важно е хирургът да познава актуалните постижения в другите диагностични и терапевтични специалности, реализиращи лекуването на РМЖ, за да може да участва убедено и компетентно във всички етапи на комплексното лечение.
Ролята на патолога в управлението на рака на гърдата
- Патологът назначава необходимите тестове и интерпретира резултатите като така определя вида на РМЖ.
- Основавайки се на горните резултати, той определя прогнозата.
- Патологът предвижда отговора към лечението и препоръчва последващата терапия.
- Точната диагноза не винаги значи добра прогноза и налично лечение. Ето защо патологът трябва да комуникира с другите членове на екипа и да търси решения, когато такива не са очевидни.
- Подобно на хирурга и патологът трябва да е запознат с новостите в диагностиката и лечението на РМЖ, за да се придържа към най-актуалните световни практики и да може да оказва подкрепа на колегите си.
- Неточната диагноза води до неправилно лечение и в този смисъл диагнозата е всичко в онкологията. Патологът, бидейки отговорен за диагнозата, трябва да осигурява контрол на качеството в лабораторията, която провежда тестовете.
Мултидисциплинарен екип при управление на рака на гърдата
Специалистите в екипа за лечение на РМЖ имат различен профил. Техните специфични знания и умения трябва да се комбинират многократно в различните етапи на лечението на РМЖ, за да се осигури най-разумното и ефективно решение във всеки индивидуален случай.
На фигурата по-долу е представен най-общо процеса за диагностика и лечение на локално напреднал и/или инфламаторен рак на млечната жлеза [2].
Илюстрирани са всички етапи на процеса, които евентуално изискват съвместната експертиза на различни специалисти от мултидисциплинарния екип.
Абревиатури във фигурата: АД – аксиларна дисекция; ИРМЖ – инфламаторен рак на млечната жлеза; ЛНРМЖ – локално напреднал рак на млечната жлеза
Комуникация между пациентите и клиничните специалисти
Преживяемостта при множество видове рак се повлиява от комуникацията между лекуващия екип и пациента.
Стресът от наличието на онкологично заболяване и неговото лечение са пряко свързани с дисфунцкия на ендокринната, имунната и автономната нервна системи, което има негативни последици за имунния отговор и развитието на заболяването [3].
Поради подобни съображения в съвременните ръководства за лечение на РМЖ настоятелно се препоръчва клиничните специалисти да дават обширна и подробна информация на своите пациенти по време на всички етапи на лечението [4,5].
Основните препоръки към лекуващия екип на Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO) са [4]:
- Пациентите трябва да получават цялата информация за своето заболяване и прогноза.
- Лекуващият екип винаги трябва да взима предвид предпочитанията, нуждите и нагласите на пациента.
- Болните трябва да получават подробна информация за всеки етап на лечението, например защо се правят ER/PR тестове и какво означават техните резултати, защо е необходима лъче- или неоадювантна терапия и т.н.
- Лекуващият екип трябва да се стреми да говори с прости думи и да не използва медицинска терминология, т.е. рак на гърдата вместо карцином на млечната жлеза.
- Близките на пациентите трябва да бъдат стимулирани да присъстват на разговорите с лекарите и да участват във взимането на решенията.
- Медицинският екип трябва да обучава пациентите как да подобрят стила си на живот, за да се справят по-успешно с предизвикателствата на болестта (примерно как да се хранят по време на химиотерапия и т.н.)
По отношение на HER2+ РМЖ Американската асоциация на клиничните онколози и Колежът на американски патолози (АSCO/CAP) препоръчват онколозите да обяснят на своите пациенти следното [5]:
- Защо е важно да се определи вида на тумора (ER, PR и HER2 статуса).
- Защо HER2 статусът е важен – какво означава положителен/отрицателен статус, как се повлиява прогнозата и какви терапевтични възможности съществуват при HER2+ статус.
- Какъв вид тъкан е необходим за изследването и как се взима тази тъкан.
- Какви видове тестове се ползват за определяне на HER2 статус.
- Как се интерпретират резултатите и кога може да се наложи повторно или рефлексно изследване. Какво се случва, когато резултатите от тестовете остават гранични (двусмислени).
- Защо е необходим повторен тест при рецидив на болестта или поява на метастази.
- Пациентите трябва да получат копие от патологичния доклад и резултатите на изследването си за HER2 статус. Резултатът следва да се обсъди с тях и клиничният специалист да отговори на всички възникнали въпроси.
Референции:
1. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015;26(Suppl. 5):v8-v30. doi:10.1093/annonc/mdv298 (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/26/suppl_5/v8/344805/Primary-breast-cancer-ESMO-Clinical-Practice)
2. Tryfonidis K, Senkus E, Cardoso MJ et al. Management of locally advanced breast cancer - perspectives and future directions. Nat Rev Clin Oncol 2015;12:147-162. doi:10.1038/nrclinonc.2015.13 (Pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25668732)
3. Spiegel D. Mind matters in cancer survival. Psychooncology 2012;21(6):588-93. doi: 10.1002/pon.3067. (full text: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3370072/)
4. Cardoso F, Costa A, Senkus E et al. 3rd ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann Oncol 2017;28 (1):16-33. doi: 10.1093/annonc/mdw544 (full text: https://academic.oup.com/annonc/article/28/1/16/2660178/3rd-ESO-ESMO-International-Consensus-Guidelines)
5. Wolff AC, Elizabeth M, Hammond H et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/ College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update; Journal of Clinical Oncology 36, no. 20 (July 10, 2018) 2105-2122. DOI: 10.1200/JCO.2018.77.8738, PMID: 29846122