Над 90 % от случаите на меланом са локални или регионални и основното лечение е хирургичното. Съвременните хирургични методи са по-малко инвазивни и също толкова ефективни, колкото и по-старите. Традиционната хирургия включваше обширни ексцизии и отстраняване на лимфни възли, но напредъкът в дерматохирургията доведе до усъвършенстване на тези практики. Сега изрязването на меланома е с намалени граници, 1-2 см в зависимост от дебелината на тумора, което е доказано като безопасно.
Плановата дисекция на лимфните възли, някога стандартна за неметастатичен меланом, бе заменена с биопсия на сентинелен лимфен възел. Този метод, насочен към директно дрениращите възли, намалява усложненията и подобрява прецизността на стадиране на заболяването. Необходимостта от пълна дисекция на лимфните възли след сентинелната биопсия бе поставена под въпрос, а последните проучвания подкрепят мониторинга на възлите като безопасна алтернатива.
Настоящият протокол за меланом с висок риск включва широки ексцизии с адаптирани граници и биопсия на сентинелен възел. Много пациенти избират наблюдение вместо пълна дисекция, като по този начин се намаляват обширните операции, без да се увеличава рискът от рецидив. Бъдещите предизвикателства включват усъвършенстване на критериите за биопсия на сентинелен възел, като се очаква напредъкът в прогностичните модели, използващи клинични и молекулярни данни, да направлява решенията.
Имунотерапия - революционен напредък в лечението на рака - се фокусира върху инхибиторни рецептори като CTLA-4 и PD-1. Тези терапии значително промениха лечението на меланома и други солидни тумори. CTLA-4, отрицателен регулатор на активирането на Т-клетките, се ползва като мишена за антитела, като така се подобрява функцията на Т-клетките да се борят с тумора. PD-1, свързан с потискането на Т-клетките, също е ключова мишена в имунотерапията. Ранните изпитвания с инхибитори на CTLA-4 и PD-1 дадоха тласък на обширни изследвания в тази област.
При напреднал меланом комбинираната терапия с инхибитори на контролните пунктове вече е стандартна, като показва над 50% ефективност и значителни ползи за преживяемостта. Въпреки това се налага лечение на повишените странични ефекти, свързани с имунната система. Тези странични ефекти се появяват, тъй като имунотерапията, засилвайки способността на имунната система да атакува раковите клетки, може да доведе и до атакуване на нормалните клетки и тъкани.
През 2011 г. в САЩ бе одобрена първата BRAF-таргетирана терапия за меланом, поради високия процент на отговор и значителното намаляване на риска от смърт в сравнение с химиотерапия. Въпреки това самостоятелното приложение доведе до бързо развитие на резистентност, за което свидетелства медианната преживяемост без прогресия от 5,3 месеца. Този проблем се решава чрез комбиниране на инхибитори на BRAF и MEK, което сега е стандарт за лечение на меланом. Такива терапевтични схеми показват подобрена преживяемост.
Макар че таргетната терапия може да контролира заболяването за продължителни периоди, резистентността остава голямо предизвикателство. На практика пациентите с изразена симптоматика често получават първо тази терапия поради по-бързия отговор в сравнение с имунотерапията. Повечето пациенти с напреднал меланом с BRAF мутации в крайна сметка биват подложени както на таргетна терапия, така и на имунотерапия.
Търсенето на ваксина срещу меланома датира от повече от век, като целта е да се използва имунната система на организма за борба с рака. Традиционните подходи имат за цел да стимулират имунен отговор срещу меланомните клетки. Генерирането на имунен отговор обаче не дава осезаеми клинични подобрения при пациентите.
Значителен напредък в тази област е разработването на интратуморна терапия с онколитични вируси. Този подход се различава от традиционните ваксини; вместо директно стимулиране на имунната система срещу раковите клетки, той използва генетично модифициран вирус, който селективно заразява и убива туморните клетки.
Важни сигнални пътища при меланома. Растежните фактори активират сигнални вериги, включващи рецепторни тирозин кинази (напр. KIT), RAS и два ключови пътя надолу по веригата, които включват серин/треонин киназата BRAF и фосфолипидната киназа PI3K. Протеините, отбелязани със звездички, са мутирали при меланома. Компонентите на сигналните пътища, които са мишени за лекарствата, също са посочени.
Референции:
1. Curti, Brendan D, and Mark B Faries. “Recent Advances in the Treatment of Melanoma.” The New England journal of medicine vol. 384,23 (2021): 2229-2240. doi:10.1056/NEJMra2034861
2. Swetter, Susan M et al. “Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma.” Journal of the American Academy of Dermatology vol. 80,1 (2019): 208-250. doi:10.1016/j.jaad.2018.08.055
3. Swetter, Susan M et al. “NCCN Guidelines® Insights: Melanoma: Cutaneous, Version 2.2021.” Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN vol. 19,4 364-376. 1 Apr. 2021, doi:10.6004/jnccn.2021.0018
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
