РА изисква непрекъснато лечение и динамично наблюдение на болния от лекуващия лекар до края на живота.
Лечението е по-скоро симптоматично поради непознаване на първичния етиологичен причинител. 1
В много случаи лечението се променя в зависимост от активността на болестта и реакцията на болния спрямо съответните лекарства. 2
Ранно и интензивно лечение - предприемане на терапия веднага след поставяне на диагноза РА.
Лечение до постигане на ремисия или минимална болестна активност. За целта лекуващият лекар мониторира пациента и при нужда увеличава терапевтичната доза. Мониторингът на пациентите с активно заболяване се извършва на всеки 1-3 месеца, а терапията се променя, ако не се наблюдава подобрение в рамките на 3 месеца.12
Пациентите с рискови фактори (повишени стойности на лабораторните показатели, засягане на други тъкани и органи, рентгенови находки) изискват засилени мерки за овладяване на артрита. 3
- Двигателен режим с цел раздвижване на неактивните стави.
- Физиотерапии в период на ремисия.
- Преустановяване на тютюнопушенето.
- Диета с обогатен прием на Омега-3 мастни киселини.4
При лечението на РА се прилагат следните групи противоревматични препарати:
- Имуносупресори4 - Отличават се с уникален механизъм на действие, който в крайна сметка се намесва в етапите на възпалителната каскада. Някои от тях действат, като намаляват нивата на IL-6 и IL-8, потискат клетъчно-медиирания имунитет и инхибират експресията на гена за синовиалната колагеназа. Други лекарства в тази група служат за инхибиране на пролиферацията или предизвикването на дисфункция на лимфоцитите.6
- Метотрексат - това е имуносупресор с антиметаболитно действие. Метотрексат е лекарство на първи избор за лечение, освен ако не съществуват противопоказания зя използването му (например бъбречна недостатъчност). Може да се комбинира с кратък курс кортикостероиди. При непоносимост към медикамента или противопоказания за използването му, може да бъде заменен с лефлуномид или сулфасалазин.12
- Кортикостероиди - използват сe често при пациенти с РА. Някои изследвания показват, че използването на кортикостероиди рано при пациенти с РА подобрява резултатите, и има модифициращи болестта ефекти, включително и при рентгенологичното проследяване.
Кратките курсове с кортикостероиди могат да се използват при леки обострения на РА. Около 50% от пациентите с РА изискват ниски дози кортикостероиди, за да се поддържа контрол над заболяването. Дългосрочната употреба на кортикостероиди е свързана с няколко токсичности, включително натрупване на тегло, остеопороза и увеличен риск от инфекции. 5
Ако не бъдат постигнати целите на лечението с първа линия синтетични болест-модифициращи антиревматични лекарства и не се наблюдават лоши прогностични фактори относно прогресията на РА, се препоръчва нов терапевтичен режим с представители на същия клас медикаменти. Ако има наличие на лоши прогностични белези, в съображение влизат биологичните БМАРЛ и JAK-инхибиторите (т.нар. таргетни БМАРЛ).12
- Инхибитори на TNF-α 3 - блокират действието на TNF-α, което помага да се намали възпалението и да се потиснат деструктивните процеси в ставите. 7 Препоръчително е първоначално да бъде предприето лечение с БПАРЛ, след което да се предписват TNF-α инхибитори.
Най-обезпокоителният нежелан ефект на TNF-α инхибиторите са възможните опортюнистични инфекции и реактивацията на латентната туберкулоза. Има опасения и за образуването на антитела срещу тези средства, които могат да намалят тяхната ефективност с течение на времето. Въпреки това, използването на имуносупресорен БПАРЛ в комбинация с TNF-α инхибиторите е показано като начин да се намали риска от антитялообразуване. 5
- Моноклонални антитела срещу IL-6 3 - предписват се за умерен до тежък активен РА при възрастни, които не са показали адекватен отговор на терапия с инхибитори на TNF-alpha, също и за ювенилен РА. Мишена на тези моноклонални антитела са рецепторите на IL-6. IL-6 играе ключова роля в активирането на възпалителния път, който допринася за симптомите на РА. Моноклоналните антитела се свързват с рецепторите на IL-6, блокирайки инфламаторния ефект на цитокина. В резултат намаляват симптомите и болката. 8
- Блокиращи CD20 B-лимфоцитите средства 3 – те са от групата на биологичните БПАРЛ. Добавят се към лечебния процес, ако пациентите имат неконтролиран РА и не са реагирали на TNF инхибитори. Приложението им е чрез интравенозна инфузия. Унищожават CD20+ В-клетките и намаляват имунния отговор към ваксини. 5
- Инхибитори на В-Т клетъчната ко-стимулация 3 – действието им е да инхибират активацията на Т-клетките. Прилагат се като месечна интравенозна инфузия или като седмична подкожна инжекция. Пациентите с неконтролиран РА, които не са показвали адекватен отговор на терапия с инхибитори на TNF, се препоръчва да започнат приема на тези медикаменти. Ефективността им е доказана за период от 6 месеца до 5 години след началото на терапията. 5
Инхибиторите на янус-киназата (JAK-инхибитори) са имуномодулатори, блокиращи ензимна система в лимфоцитите. Те блокират синтеза на проинфламаторни цитокини, с което намаляват възпалителната активност и прогресията на болестта. Преди иницииране на тази терапия, трябва да се прецени риска за пациента. Следните рискови фактори трябва да бъдат взети под внимание:
- възраст над 65 години;
- анамнеза за тютюнопушене;
- сърдечно-съдови рискови фактори - захарен диабет, затлъстяване, артериална хипертония;
- анамнеза за злокачествено заболяване;
- рискови фактори за тромбоемболични инциденти - анамнеза за миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, карцином, заболявания с хиперкоагулабилитет, употреба на хормонални контрацептиви и други.
Други
- Гастропротектори 2
- Обикновени аналгетици, НСПВС и КОКС (СОХ2) инхибитори 2
НСПВС нямат модифициращи болестта ефекти, но често се използват за облекчаване на симптомите, свързани с възпалени стави и болка. Изборът на конкретно НСПВС зависи от пациента, неговите съпътстващи заболявания, както и познанията на лекаря за специфичния медикамент. 5
- Артроскопска или оперативна синовектомия4 - хирургична процедура, използвана за лечение на състояния, засягащи синовията - тънката мембрана, която покрива вътрешността на определени стави (синовиални стави). При синовектомията се премахва голяма част от синовията. 9
Артроскопската синовектомия е минимално инвазивна процедура, която включва правене на малки прорези и използване на тънка, гъвкава тръба с камера (артроскоп), за да се визуализира вътрешността на ставата.
При оперативната синовектомия се прави по-голям хирургичен разрез, за да се осигури директен достъп до засегнатата става.
- Ендопротезиране на големи стави - Процедура на замяна на става (частично или изцяло с имплантат).10
- Физическа активност. Експертите препоръчват възрастните хора да се стараят да бъдат физически активни средно 150 минути на седмица. Активности, които могат да предприемат по-често в ежедневието си, са: ходене, плуване или каране на велосипед. Тези дейности е добре да бъдат разпределени по 30 минути на ден за пет дни в седмицата. Например тези 30 минути на три отделни сесии по десет минути през деня. Редовната физическа активност също така може да намали риска от развиване на други хронични заболявания като сърдечни болести, диабет и депресия.
- Преустановяване на тютюнопушенето. Цигарите влошават хода на заболяването.Те могат да затруднят физическата активност, която е важна част от профилактиката на РА.
- Поддържане на здравословно тегло. Затлъстяването може да предизвика множество проблеми за хората с РА, затова е важно да се поддържа здравословно тегло. 11
Референции:
1. Bullock J, Rizvi SAA, Saleh AM, et al. Rheumatoid Arthritis: A Brief Overview of the Treatment. Med Princ Pract. 2018;27(6):501-507. doi:10.1159/000493390 Accessed 3 December 2023.
2. Торосян, Анахид, et al. ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ. Edited by С. Тишева, Второ преработено и допълнено ed., vol. ПЪРВА ЧАСТ, Плевен, КАТЕДРА "ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ" Медицински университет - Плевен, 2020. 2 vols.
3. Баталов, Атанас. Вътрешни болести. Edited by Федя Николов, Пловдив, "Лакс бук" ЕООД, 2020.
4.Yaseen, Kinanah. “Rheumatoid Arthritis (RA) - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders - MSD Manual Professional Edition.” MSD Manuals, https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/rheumatoid-arthritis-ra. Accessed 3 December 2023.
5. Farci, Fabiola. “Rheumatoid Arthritis - StatPearls.” NCBI, 25 May 2023, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441999/#article-17856.s9. Accessed 10 December 2023.
6. “Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) - StatPearls.” NCBI, 3 July 2023, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507863/. Accessed 10 December 2023.
7. Ma X, Xu S. TNF inhibitor therapy for rheumatoid arthritis. Biomed Rep. 2013;1(2):177-184. doi:10.3892/br.2012.42
8. “RoActemra | European Medicines Agency.” European Medicines Agency, https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/roactemra. Accessed 13 December 2023.
9. Green, Daniel W., et al. “Synovectomy for Synovitis: Arthroscopic or Open Surgery.” HSS, 27 August 2020, https://www.hss.edu/conditions_synovectomy.asp. Accessed 10 December 2023.
10. “Joint Surgery & Endoprosthesis - Diseases & Therapies | Orthopedics and Trauma Surgery Uniklinik Köln.” Orthopädie Unfallchirurgie Uniklinik Köln, https://orthopaedie-unfallchirurgie.uk-koeln.de/en/diseases-therapies/joint-surgery-endoprosthesis/. Accessed 10 December 2023.
11. “Rheumatoid Arthritis (RA) | Arthritis.” CDC, https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html. Accessed 10 December 2023.
12. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Smolen, Josef S et al. Annals of the Rheumatic Diseases, Volume 82, Issue 1, 3 - 18
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Вие сте медицински специалист?
Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
