Диагноза и лечение 

DLBCL се среща предимно при възрастни пациенти и изисква незабавно лечение, поради агресивния ход на заболяването.⁵ Средната възраст при диагностициране е 64 години.⁴

Общите Б-клетъчни повърхностни антигени при DLBCL включват: CD79a, CD79b, CD20, CD10, CD19.^1,6

Има два вида DLBCL – произлизащ от B-клетки на герминативния център (CD20+) и друг, произхождащ от B-клетки извън герминативния център. Вторият тип се асоциира с по-лоша прогноза.⁴

Фамилната анамнеза за лимфом, автоимунни заболявания, Синдром на придобит имунен дефицит (СПИН), Хепатит Ц инфекция, висок индекс на телесна маса при млади хора и някои професионални вредности са идентифицирани като рискови фактори за DLBCL.¹

Поради агресивната природа на DLBCL, симптомите като увеличени лимфни възли често стават видими рано. Около 40% от пациентите се диагностицират в ранните стадии на заболяването, когато прогнозата е по-добра.⁹

Първият симптом обикновено са увеличени лимфни възли, но могат да бъдат засегнати и органи извън лимфната система, характерна е неясната загуба на тегло, повишената температура и нощните изпотявания.⁵

Хирургичната ексцизионна биопсия остава оптимален метод за поставяне на диагнозата. Иглените и ендоскопични биопсии следва да бъдат запазени за пациенти, при които хирургически подход е непрактичен или би довел до прекомерен риск. Тънкоиглената аспирационна биопсия не трябва да се използва като единствена основа за диагностика на DLBCL. Морфологична диагноза на DLBCL трябва да бъде потвърдена във всички случаи чрез имунофенотипни изследвания, или имунохистохимия (IHC) или цитометрия или комбинация от двете техники.¹

Физикалният преглед, общото състояние и оценката на Б-симптомите са необходими за поставянето на диагнозата. Пълна кръвна картина, кръвни биохимични показатели, включително лактат дехидрогеназа (ЛДХ) и пикочна киселина, както и тест за СПИН, хепатит Ц и хепатит Б, се изискват.¹

Диагностична лумбална пункция трябва да се обмисля за високорисковите пациенти.¹

Златен стандарт за стадиране на пациентите с DLBCL е FDG-PET)/компютърна томография (CT).

Прогностичните модели имат за цел да предвидят резултатите преди лечението, базирано на характеристиките на пациентите.¹

Интернационалния прогностичен индекс (IPI) има за цел да даде предиктивна прогноза за пациентите с агресивен НХЛ.¹

Рискови фактори според IPI¹

Възраст >60 години

Ann Arbor стадии III/IV

Повече от една екстранодална област

Ниво на серумния ЛДХ над нормата

ECOG статус 2-4

Изчерпателното разбиране на рисковите фактори и IPI индекса на пациентите може да улесни взимането на решение за лечението на пациентите.¹

• Индексът IPI предсказва рискът от възвръщане на болестта и резултатите от лечението чрез 5 неблагоприятни прогностични фактори: стадии на болестта, възраст, общо състояние на пациента, ниво на серумен ЛДХ и наличието или отсъствието на множество екстранодални лимфомни области.⁷
• Тези рискови фактори помагат да идентифицират нискорисковите (0-1 фактор), ниско-/среднорисковите (2 фактора), среднорискови-/високорискови (3 фактора) и високорискови (4-5 фактора) пациенти.⁷

DLBCL се характеризира като агресивен, защото той авансира бързо и неизменно е с фатален изход, ако не се предприеме незабавно лечение. Ако DLBCL не се лекува, средната преживяемост е по-малко от година.^12,13

При лечение на пациенти с DLBCL, излекуване на заболяването е крайната цел.⁸

DLBCL има висок отговор при инициалната терапия и може да бъде излекуван при повече от 60% от случаите. Пациентите, които прогресират имат лоша прогноза, но тези които отговарят на лечението и остават без прогресия две години от началото му, имат очаквана продължителност на живота като на здрави хора, на същата възраст.^9,14

 Въпреки това, при около 40% от пациентите това не се постига, при което цел става контрола на заболяването.⁹

С новите терапевтични режими трябва да се повиши процента на първоначално излекуваните пациенти и да се подобри дългосрочната прогноза за тези, които не постигат излекуване от първоначалната терапия.¹⁵

Въпреки значителните постижения, които са направени в лечението на DLBCL, все още има място за подобряването му. 55% от заболелите в Европа имат 5-годишна обща преживяемост.¹

Основни терапевтични подходи са:

• Химиотерапия
• Лъчетерапия
• Имунотерапия с моноклонални антитела
• Трансплантация на хематопоетични стволови клетки
  

Референции:
1. Tilly.H, Gomes da Silva M, Vitolo U, et al, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann J Onc. 2015;26:v116-v125
2. Crump M, Neelapu S, Farooq U, et al. Outcomes in refractory diffuse large B-cell lymphoma: results from the international study. Blood. 2017;130:1800-1808.
3. Национален раков регистър 2017
4. Вътрешни болести, МУ Плевен,В. Тодоров,2013,стр.344
5. Lymphoma Association. Diffuse large B-cell lymphoma. Available at: https://lymphoma-action.org.uk/types-lymphoma-non-hodgkin-lymphoma/diffuse-large-b-cell-lymphoma
6. Olejniczak SH, Stewart CC, Donohue K, Czuczman MS,  A quantitative exploration of surface antigen expression in common B-cell malignancies using flow cytometry . Immunol Invest. 2006;35:93-114.
7. International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1993;329:987-994.
8. American Cancer Society. Types of non-Hodgkin lymphoma. Available at: http://www.cancer.org/cancer/non-hodgkinlymphoma/detailedguide/non-hodgkin-lymphoma-types-of-non-hodgkin-lymphoma. Last accessed November 2016.
9. Maurer, MJ et al. Event-free survival at 24 months is a robust end point for disease-related outcome in diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy. J Clin Oncol. 2014; 32: 1066-73.
10. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Blood 1997; 89:3909-18.
11. Globocan 2018. World fact sheet. [Internet; cited November 2018]. Available at: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf
12. Medscape. Diffuse large cell lymphoma. [Internet; cited November 2018]. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/202969-overview
13. Rovira J et al. Prognosis of patients with diffuse large B cell lymphoma not reaching complete response or relapsing after frontline chemotherapy or immunochemotherapy. Ann Hematol. 2015; 94: 803–812.
14. Vaidya R & Witzig TE. Prognostic factors for diffuse large B-cell lymphoma in the R(X)CHOP era. Annals of Oncology 2014; 25:2124–2133.
15. Dotan E, et al. Impact of rituximab (Rituxan) on the treatment of B-cell non-hodgkin’s lymphoma. Pharmacy and Therapeutics.2010;35:148-57.