Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба¹

Програма за предпазване от бременност

Този лекарствен продукт е ТЕРАТОГЕНЕН.

Изотретиноин е противопоказан при жени с детероден потенциал освен ако не са спазени всички условия в Програмата за предпазване от бременност:

• Жената има тежко акне (като нодуларно или конфлуиращо акне, или акне с риск от постоянни белези), резистентно на адекватни курсове на стандартно лечение със системни антибактериални средства и локална терапия. 
• Тя разбира тератогенния риск. 
• Тя разбира необходимостта от стриктно проследяване на лечението всеки месец.
• Тя разбира и приема необходимостта от ефективна контрацепция без прекъсване 1 месец преди началото на лечението, по време на лечението и 1 месец след края му. Трябва да се използва поне една, а за предпочитане две допълващи се форми на контрацепция, включително бариерен метод.
• Тя трябва да спазва всички изисквания за ефективна контрацепция, дори и ако има аменорея.
• Тя трябва да е способна да спазва всички ефективни контрацептивни мерки.
• Тя е информирана и разбира потенциалните последици от бременност и необходимостта бързо да се консултира, ако има риск от бременност.
• Тя разбира необходимостта и приема да направи тест за бременност преди, по време и 5 седмици след края на лечението.
• Тя е заявила, че е разбрала рисковете и необходимостта от предпазни мерки, свързани с употребата на изотретиноин.

Тези условия се отнасят и за жени, които в момента не са сексуално активни освен ако лекарят не прецени, че има непреодолими причини, които показват, че няма риск от забременяване.

Лекарят трябва да е сигурен, че:

• Пациентката спазва условията за предпазване от бременност, изброени по-горе, включително потвърждение за адекватното ниво на разбиране.
• Пациентката е приела споменатите по-горе условия.
• Пациентката е използвала поне един, а за предпочитане два метода на ефективна контрацепция, включително бариерен метод, в продължение на поне 1 месец преди началото на лечението и продължава прилагането на ефективна контрацепция през целия период на лечението и поне 1 месец след прекратяване на лечението. 
• Получен е отрицателен тест за бременност преди, по време на лечението и 5 седмици след края на лечението. Датите и резултатите от тестовете за бременност трябва да се документират.

Контрацепция

На жените трябва да се предостави изчерпателна информация относно предпазването от забременяване и трябва да се потърси съвет за предпазване от бременност, ако те не използват ефективна контрацепция.

Минималното изискване е жените, които са изложени на потенциален риск от забременяване, да използват поне един ефективен метод на контрацепция. За предпочитане е пациентките да използват две допълващи се форми на контрацепция, включително бариерен метод. Контрацепцията трябва да продължи най-малко 1 месец след спиране на лечението с изотретиноин, дори при пациентки с аменорея.

Тест за бременност

Препоръчва се извършването на наблюдавани от медицински специалист тестове за бременност с минимална чувствителност 25 mIU/ml, според местната практика, през първите 3 дни на менструалния цикъл, както следва:

Преди започване на лечението:

За да се изключи възможността от бременност, преди да се започне контрацепция се препоръчва извършването на начален тест за бременност под наблюдение от медицински специалист, като се отбележат датата и резултата. При пациентки без редовна менструация времето на този тест за бременност трябва да отразява сексуалната активност на пациентката и трябва да се извърши приблизително 3 седмици след последния полов акт на пациентката без защитни средства. Лекарят трябва да обучи пациентката относно контрацепцията.

Тест за бременност под наблюдение от медицински специалист трябва да се направи също и по време на консултацията, когато се предписва изотретиноин или в трите дни преди посещението при предписващия лекар, и лечението трябва да се забави до времето, когато пациентката ще е прилагала ефективна контрацепция в продължение най-малко на 1 месец. Този тест трябва да докаже, че пациентката не е бременна по време на започване на лечението с изотретиноин.

Контролни прегледи

Контролни прегледи трябва да се извършват през интервал от 28 дни. Необходимостта от повторни тестове за бременност всеки месец под наблюдение от медицински специалист трябва да се определи според местната практика, включително и като се вземе предвид сексуалната активност на пациентката и скорошната менструална анамнеза (абнормна менструация, пропуснати цикли или аменорея). Когато е показано, контролните тестове за бременност трябва да се извършват в деня на посещението или 3 дни преди посещението при предписващия лекар.

Край на лечението

Пет седмици след прекратяване на лечението жените трябва да направят последен тест, за да се изключи бременност.

Ограничения при предписване и отпускане на лекарството

Предписването на изотретиноин при жени с детероден потенциал трябва да се ограничи до 30 дни на лечение, като за продължаване на лечението е необходима нова рецепта. В идеалния случай тестът за бременност, издаването на рецептата и отпускането на изотретиноин трябва да стане в един и същи ден. Отпускането на изотретиноин трябва да стане максимум 7 дни след предписването му.

Пациенти мъже
 

Наличните данни показват, че степента на експозиция при майката от спермата на пациенти, които приемат изотретиноин, не е толкова голяма, за да има връзка с тератогенния ефект на изотретиноин.

На мъжете обаче трябва да се напомни, че те не трябва да дават лекарството си на други хора, особено на жени.

Допълнителни предпазни мерки

Пациентите трябва да се инструктират да не дават никога този лекарствен продукт на друг и да върнат всички неупотребени капсули на фармацевта в края на лечението.

Пациентите не трябва да даряват кръв по време на лечението и 1 месец след преустановяване на изотретиноин поради потенциалния риск за фетуса при преливане на кръв на бременна жена.

Обучителен материал
 

За да помогне на предписващите лекари, фармацевти и пациенти да се избегне фетална експозиция на изотретиноин, Рош България осигурява обучителен материал, подкрепящ предупрежденията относно тератогенността на изотретиноин, предоставящ съвети относно контрацепцията преди началото на лечението и указания за необходимостта от изследването за бременност.

Лекарите трябва да дадат на всички пациенти, както мъже, така и жени, пълна информация за пациента относно тератогенния риск и стриктните мерки за предпазване от бременност, както са определени в Програмата за предпазване от бременност.

Други
 

• Психични нарушения

Има съобщения за депресия, влошаване на депресия, тревожност, тенденция към агресивност, промени в настроението, психотични симптоми и много рядко суицидни идеации, опити за самоубийство и самоубийство при пациенти, лекувани с изотретиноин. Особено трябва да се внимава при пациенти с анамнестични данни за депресия, като всички пациенти трябва да бъдат проследявани за признаци на депресия и при нужда да се изпращат при специалист за съответно лечение. Преустановяването на лечението с изотретиноин може да бъде недостатъчно за облекчаване на симптомите и поради това може да се наложи допълнителна оценка от психиатър или психолог.

• Нарушения на кожата и подкожната тъкан

Има съобщения от постмаркетинговия период за тежки кожни реакции (напр. еритема мултиформе (EM), синдром на Стивънс-Джонсън (SJS) и токсична епидермална некролиза (TEN)), свързани с употребата на Roaccutane. Тези събития може да бъдат сериозни и да доведат до смърт, животозастрашаващи събития, хоспитализация или инвалидизация. Тъй като е възможно трудно да се направи разлика между тези събития  и други кожни реакции, които може да възникнат, пациентите трябва да се инструктират за признаците и симптомите им и да се наблюдават внимателно за наличие на тежки кожни реакции. Ако има съмнения за тежка реакция, трябва да се преустанови приложението на изотретиноин.

Понякога по време на началния период е наблюдавано силно обостряне на акнето, но то отзвучава при продължаване на лечението, обикновено до 7-10 дни, като това обикновено не изисква коригиране на дозата.

Трябва да се избягва излагане на интензивна слънчева светлина или на UV лъчи. Когато е необходимо, трябва да се използва и слънцезащитно средство с висок защитен фактор – най-малко SPF 15.

При пациенти, лекувани с изотретиноин, трябва да се избягва агресивно химическо абразивно увреждане и третиране на кожата с лазер в продължение на период от 5-6 месеца след края на лечението поради риск от развитие на хипертрофични белези в атипични участъци и по-рядко постинфламаторна хипер- и хипопигментация на третираните участъци. При пациенти, лекувани с изотретиноин, трябва да се избягва депилация с восък за период от най-малко 6 месеца след лечението поради възможност от излющване на епидермиса.

Трябва да се избягва едновременната употреба на изотретиноин с локални кератолитици или ексфолиращи средства за лечение на акне, тъй като локалното дразнене може да се.

Пациентите трябва да бъдат съветвани да използват овлажняваща кожата маз или крем и балсам за устни от началото на лечението, тъй като има вероятност изотретиноин да предизвика сухота на кожата и устните.

• Нарушения на очите

Сухотата в очите, петната на роговицата, намаленото нощно зрение и кератитът обикновено отзвучават след преустановяване на лечението. Сухотата в очите може да се облекчи чрез прилагането на маз със смазващо действие или използването на изкуствени сълзи. Може да се появи непоносимост към контактни лещи, което може да наложи носенето на очила от пациента по време на лечението.

Има съобщения и за намалено нощно зрение, като при някои пациенти началото е било внезапно. Пациентите със затруднения в зрението трябва да бъдат насочвани към офталмологичен преглед от специалист. Може да се наложи прекъсване на лечението с изотретиноин.

• Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан

Има съобщения за миалгия, артралгия и повишени стойности на серумната креатин фосфокиназа при пациенти, получаващи изотретиноин, особено при голямо физическо натоварване.

Костни промени, включително преждевременно затваряне на епифизите, хиперостоза и калцификация на сухожилията и връзките са наблюдавани няколко години след прилагане на много високи дози за лечение на нарушения на кератинизацията. Дозовите нива, продължителността на лечение и общата кумулативна доза при тези пациенти обикновено далеч са надхвърляли препоръчваните за лечение на акне.

• Доброкачествена интракраниална хипертония

Има съобщения за случаи на доброкачествена интракраниална хипертония, някои от които по време на едновременна употреба на тетрациклини. Признаците и симптомите на доброкачествената интракраниална хипертония включват главоболие, гадене и повръщане, зрителни нарушения и оток на папилата. Пациентите, които развият доброкачествена интракраниална хипертония, трябва незабавно да преустановят лечението с изотретиноин.

• Хепатобилиарни нарушения

Трябва да се изследват чернодробните ензими преди лечението, 1 месец след началото на лечението и след това през интервали от 3 месеца освен ако не е клинично необходимо по-често мониториране. Има съобщения за преходно и обратимо увеличение на чернодробните трансаминази. В много случаи тези промени са били в нормалните граници и стойностите са се върнали към изходното ниво по време на лечението. В случай на персистиращо клинично значимо увеличение на нивата на трансаминазите, обаче, трябва да се обмисли намаляване на дозата или преустановяване на лечението.

• Нарушения на бъбречната функция

Нарушенията на бъбречната функция и бъбречната недостатъчност не повлияват фармакокинетиката на изотретиноин. Поради това изотретиноин може да се дава на пациенти с нарушения в бъбречната функция. Препоръчва се, обаче, пациентите да започнат с ниска доза, която да се повишава постепенно до максимално поносимата доза.

• Липиден метаболизъм

Серумните липиди (стойности на гладно) трябва  да се проверят преди лечението, 1 месец след началото на лечението и след това през интервали от 3 месеца освен ако не е клинично необходимо по-често мониториране. Повишените стойности на серумните липиди обикновено се връщат към нормата при намаляване на дозата или прекратяване на лечението, като може да отговорят и на диетични мерки. 

Лечението с изотретиноин е било свързано и с повишение на плазмените нива на триглицеридите. Приложението на изотретиноин трябва да се преустанови, ако хипертриглицеридемията не може да се контролира на приемливо ниво или ако се появят симптоми на панкреатит. Нива, надхвърлящи 800 mg/dl или 9 mmol/l, понякога са свързани с остър панкреатит, който може да бъде  летален.

• Стомашно-чревни нарушения

Изотретиноин е бил свързан с възпалително заболяване на червата (включително регионален илеит) при пациенти без анамнеза за чревни нарушения. Пациентите, които получат тежка (хеморагична) диария, трябва незабавно да прекратят лечението с изотретиноин.

• Алергични реакции

Рядко се съобщава за анафилактични реакции, в някои случаи след предшестващо локално приложение на ретиноиди. Нечесто се съобщава за алергични кожни реакции. Има съобщения за сериозни случаи на алергичен васкулит, често с пурпура на крайниците (кръвонасядания и червени петна) и екстракутанно засягане. Тежките алергични реакции налагат прекъсване на лечението и внимателно проследяване.

• Непоносимост към фруктоза

Roaccutane съдържа сорбитол. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към фруктоза не трябва да приемат това лекарство.

• Високорискови пациенти 

При пациенти с диабет, затлъстяване, алкохолизъм или нарушения на липидния метаболизъм, подложени на лечение с изотретиноин, може да са необходими по-чести проверки на серумните стойности на липидите и/или кръвната захар. Има съобщения за повишена кръвна захар на гладно, а по време на лечение с изотретиноин са били диагностицирани нови случаи на диабет.

Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие

Пациентите не трябва да приемат витамин А едновременно с изотретиноин поради риск от развитие на хипервитаминоза А. Има съобщения за случаи на доброкачествена интракраниална хипертония (pseudotumor cerebri) при едновременно приложение на изотретиноин и тетрациклини. Поради това едновременното лечение с тетрациклини трябва да се избягва.

Трябва да се избягва едновременната употреба на изотретиноин с локални кератолитици или ексфолиращи средства за лечение на акне ,тъй като локалното дразнене може да се усили.

• Фертилитет, бременност и кърмене

Бременността е абсолютно противопоказание при лечение с изотретиноин. Ако въпреки тези предпазни мерки възникне бременност по време на лечение с изотретиноин или през следващия месец, има голям риск от много тежки и сериозни малформации на фетуса.

Феталните малформации, свързани с експозиция на изотретиноин, включват аномалии на централната нервна система (хидроцефалия, малформации/аномалии на малкия мозък, микроцефалия), лицев дизморфизъм, цепнато небце, аномалии на външното ухо (липса на външно ухо, малки или липсващи външни слухови канали), очни аномалии (микроофталмия), сърдечносъдови аномалии (малформации като тетралогията на Fallot, транспозиция на големите кръвоносни съдове, дефекти на септума), аномалии на тимусната жлеза и на паратироидните жлези. Повишена е и честотата на спонтанните аборти.

При установяване на бременност при жена, лекувана с изотретиноин, лечението трябва да се спре и пациентката трябва да се изпрати на консултация със специалист с опит в тератологията за преглед и съвет.

• Кърмене

Изотретиноин е силно липофилен и поради това преминаването му в кърмата при човека е много вероятно. Поради потенциалната възможност от нежелани ефекти за майката и експонираното дете, употребата на изотретиноин е противопоказана при кърмачки.

Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини

По време на лечение с изотретиноин са възниквали редица случаи на намалено нощно виждане, което в редки случаи е персистирало и след лечението. Тъй като при някои пациенти началото е било внезапно, пациентите трябва да знаят за този потенциален проблем и да бъдат предупреждавани да бъдат внимателни, когато шофират или работят с машини.

Много рядко е съобщавано за сънливост, замаяност и зрителни нарушения. Пациентите трябва да бъдат предупреждавани, че ако изпитат някои от тези ефекти, не трябва да шофират, да работят с машини или да участват в други активност, където посочените симптоми могат да поставят пациента или околните в риск.